|
ГЛАВА III. Применение РТ в дерматологической практике
Первые упоминания а литературе об использовании РТ в дерматологической практике содержали в основном краткие сведения о положительном клиническом эффекте этого метода при некоторых заболеваниях кожи и являлись очень небольшими разделами в руководствах по рефлексотерапии (Чжу-Лянь, 1959; Усова М.К., Морохов С. А., 1974; Табеева Д.М., 1980). Во многих классических работах по РТ самостоятельные разделы по дерматологии отсутствуют вовсе, и только при изложении показаний к использованию некоторых ТА можно встретить упоминания о патологические состояниях кожи: "зуд, крапивница, аллергические высыпания" и некоторые другие.
В последние годы, когда методы Р1 стали все более широко применяться в различных областях медицины, появились исследования и в области дерматологии, в которых содержится как обобщение клинического опыта по РТ дерматозов, так и данные научных исследований.
1. РТ аллергических дерматозов
Наиболее часто методы РТ используются при аллергических заболеваниях кожи. К ним относятся экзема, аллергический дерматит, атопический дерматит (диффузный нейродермит), ограниченный нейродермит, крапивница, почесуха, кожный зуд. В патогенезе аллергодерматозов большое значение имеют неироэндокринные, генетические, иммунопогические факторы и состояние повышенной аллергической реактивности. Лечение больных должно быть комплексным и включать различные методы и средства, воздействующие на различные патогенетические звенья заболевания.
Важным моментом являются соблюдение больными гипоаллергенной диеты, санация очагов хронической инфекции и лечение сопутствующих заболеваний (эндокринные расстройства, патология желудочно-кишечного тракта и др.). Из медикаментозных средств применяются препараты, воздействующие на функциональное состояние нервной системы (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики), вегетотропные и десенсибилизирующие, антигистаминные, антисеротониновые препараты. Одним из патогенетически обоснованных методов лечения больных экземой и атопическим дерматитом является специфическая десенсибилизация, которая проводится после аллергологического обследования больного (постановка кожных проб с пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными, пищевыми и бактериальными аллергенами). Кроме того, в комплексной терапии больных аллергодерматозами применяются витамины, иммуностимуляторы (при угнетении Т-звена иммунитета), плазмозамещающие растворы. При упорном и тяжелом лечении дерматозов с тенденцией к эритродермии и резистентностью к различным видам терапии кратковременно назначают небольшие дозы кортикостероидов (15-20 мг преднизолона в сутки) с последующим их снижением до полной отмены и препараты, стимулирующие эндогенную выработку стероидов. Очень широк спектр физиотерапевтических методов лечения аллергодерматозов: ванны, грязевые и парафиновые аппликации, электрофорез с антигистаминными препаратами, электросон, индуктотермия надпочечников, УФ-облучение, селективная фототерапия, в особо тяжелых случаях могут применяться фотохимиотерапия, плазмаферез.
Рефпексотерапия является адекватным патогенетическим методом лечения больных аллергодерматозами, так как дает возможность воздействовать на основные патогенетические звенья заболевания: нарушенное функциональное состояние нервной системы, вегетативную регуляцию, измененную аллергическую и иммунологическую реактивность, стимулировать систему гипоталамус-гипофиз-коранадпочечников. Рефлексотерапия обладает седативным, противозудным действием, оказывает нормализующее влияние на микроциркуляцию и трофику кожи. При тяжелом течении заболевания методы РТ применяются в сочетании с общепринятыми (лекарственными, физиотерапевтическими).
Первой отечественной работой по научному обоснованию применения РТ у больных экземой и нейродермитом явились исследования Б.А.Беренбейна (1964) по изучению некоторых физиологических и биохимических показателей в процессе иглорефлексотерапии. На основании исследований белковых фракций крови, проницаемости капилляров, нервно-рефлекторной сосудистой реакции был сделан вывод о нормализующем влиянии иглоукалывания на исследуемые показатели наряду с положительной динамикой клинической картины заболевания. Следует отметить, что вопросам применения РТ у больных экземой и атопическим дерматитом (нейродермитом) посвящено наибольшее количество работ. Этой проблемой занимались многие дерматологи-рефлексотерапевты нашей страны.
Н.Н.Шинаев (1982) провел тщательный анализ эффективности трех методов РТ (классической иглорефлексотерапии, ЭП и ЭАП) при лечении больных экземой и нейродермитом и показал их клиническую эффективность. В методических рекомендациях по РТ экземы и нейродермита (Р.С.Бабаянц, Н.Н.Шинаев, В.Д.Кочетков, 1981) изложены основные принципы печения этих больных. Лечение рекомендуется начинать с точек общего действия для оказания нормализующего влияния на различные отделы ЦНС. В процессе применения различных видов РТ используется сочетание точек общего действия с сегментарными и местными, сочетание корпоральных и аурикулярных точек, а также сочетание точек для лечения основного заболевания и симптоматических (при наличии сопутствующих заболеваний). При проведении ЭП и ЭАП авторы рекомендуют применять знакопеременные импульсы (на "+" 15 с, на "-" 45 с). Сипа тока на лице - до 50 мкА, на туловище - 150-200 мкА, на конечностях - до 250 мкА, на ушной раковине - до 25-30 мкА. Время воздействия от 1 -5 до 10 мин.
Н.Н.Шинаевым (1982) показано положительное влияние РТ на биохимические и иммунологические показатели (повышение секреции АКТГ, увеличение экспрессии 11-оксикортикостероидов, нормализация белковых фракций и уровня иммуноглобулинов), а также на микроциркуляцию кожи у больных экземой и нейродермитом.
В работе Е.Е.Румянцевой (1985) помимо нормализующего воздействия- на иммунный статус (нормализация содержания иммуноглобулинов, соотношения Т- и В-лимфоцитов) больных атопическим дерматитом выявлено регулирующее влияние РТ на функциональное состояние гипофизарно-яичниковой системы. В процессе иглотерапии у женщин, больных атопическим дерматитом, были отмечены нормализация содержания гонадотропных гормонов (лютеинизирующий гормон) и повышение концентрации стероидных гормонов (прогестерона и эстрадиола), которые до лечения были достоверно ниже, чем в контрольной группе, что свидетельствует о недостаточности фолликулярного аппарата яичников. Е.Е.Румянцевой было предложено включение в рецептуру ТА, воздействующих на гипофизарно-яичниковую систему, что способствует повышению клинической эффективности печения женщин, больных атопическим дерматитом, особенно в случае взаимосвязи клинического течения дерматоза с эндокринными факторами (связь обострении с менструальным циклом, беременностью, лактацией), что нередко наблюдается в клинической практике. Для этой цели используются следующие ТА: RP8, RP9, VG3, 4, 6, VG6, V31-34, E28, F11, а также аурикулярные точки 23 и 58.
Нами был разработан дифференцированный подход к проведению рефлексотерапии у больных атопическим дерматитом в зависимости от функционального состояния нервной системы, характера и степени выраженности сопутствующих невротических расстройств. На основании комплексного клинико-психологического обследования 110 больных атопическим дерматитом у большинства из них (73%) были выявлены невротические расстройства, различные по характеру и степени выраженности. Наиболее часто (43,6%) встречались истероподобные невротические проявления с акцентуацией личности по демонстративному типу с некоторым повышением уровня тревоги, что клинически проявлялось повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, эмоциональной лабильностью, отсутствием контроля над собой в конфликтных ситуациях. Больные этой группы характеризовались демонстративностью, определенной манерностью поведения, желанием повышенного внимания к себе. Данные расстройства были наиболее характерны для больных молодого возраста с относительно легким течением атопического дерматита.
Вторым типом нарушений состояния психоэмоциональной сферы явились депрессивные невротические расстройства, которые наблюдались у 37,3% больных. Невротические жалобы у пациентов этой группы были выражены в значительной степени: снижение настроения, интереса к окружающему, уменьшение реакций на положительные эмоции, трудности социальной адаптации, высокий уровень тревожности. Больные этой группы были более старшего возраста, у них преобладали тяжелые и среднетяжепые формы течения атопического дерматита и отмечалось более частое возникновением заболевания или развитие его распространенных форм.
Третьим типом невротических проявлений явились ипохондрические и астеноипохондрические расстройства, которые встречались гораздо реже (19,1%) и выражались в многочисленных жалобах на состояние здоровья, повышении внимания к себе и своим ощущениям, недостаточной способности контролировать свои эмоции, неверии в успехах лечения, крайней озабоченности своим состоянием. Поглощенность внимания собственными ощущениями часто приводит к замкнутости и снижению социальной активности. Больные этой группы характеризовались максимальным повышением уровня тревоги и снижением уровня внимания при выполнении корректурной пробы Бурдона. Данный тип психоэмоциональных нарушений наиболее характерен для лиц старшего возраста с тяжелым течением атопического дерматита и частой (более половины больных) сопутствующей соматической патологией.
С учетом выявленных основных типов невротических расстройств были разработаны дифференцированные методики РТ для целенаправленного воздействия на психоэмоциональное состояние больных, купирование невротического синдрома. В зависимости от характера и степени выраженности невротических расстройств осуществлялся подбор рецептуры точек акупунктуры, методов и режимов воздействия.
У больных с невротическими расстройствами истероподобного характера и акцентуацией личности по демонстративному типу в числе наиболее часто используемых точек были следующие: корпорапьные - Р7, VC7, VC8, R3, Gi4, E36 и аурикулярные - 0, 34, 51, 55. В течение первых 4-5 процедур воздействие оказывалось методом АП в течение 30-40 мин, начиная с 5-6-й процедуры применялась ЭАП: сипа тока 20-50 мкА, частота 2-5 Гц, импульсы тока прямоугольные, биполярные, с одной положительной и двумя отрицательными фазами, Соотношение между которыми 1:1. Время воздействия 20-30 мин на корпоральные точки и 10-15 мин на аурикупярмые
У больных с преобладанием в клинической картине невротических депрессивных расстройств использовалась акупунктура по следующим корпоральным ТА: TP5, YB41, F3, VG12, MC6, MC4, Y62 на протяжении 5-6 процедур (время воздействия 12-15 мин.). Начиная с 6-7-й процедуры применялась аурикулярная ЭАП с использованием точек 25, 26-а, 29, 34 (сила тока 50-100 мкА, частота 5-10 Гц, время воздействия 5-10 мин).
При доминировании в клинической картине астеноипохондрических проявлений применялась АП и ЭАП по точкам корпоральным - RPР4, RP6, P7, Y11, Y13, Y40, Gi4, E36, и аурикулярным - О, 55, 34, 13, 22. ЭАП проводилась током 20-50 мкА, частота возрастала от 2 до 10 Гц, время воздействия также возрастало в течение курса лечения от 10 до 30 мин на корпоральные точки и от 2 до 10 мин на аурикупярные. При наличии сопутствующих заболеваний в рецептуру рефлексотерапевтического воздействия включались точки, влияющие на нормализацию нервной регуляции нарушенных функций внутренних органов.
У больных всех трех групп также использовались следующие корпоральные (ИН-ТАН, VC20, VC14, P7) и аурикулярные (101, точки аллергии на задней поверхности уха), а также корпоральные сегментарные точки, соответствующие пораженным участкам кожи, и аурикулярные в зонах проекции максимальной выраженности кожного процесса.
В случаях выраженных нарушений сна у больных нейродермитом процедуры проводились во второй половине дня, количество используемых точек возрастало от 2 в начале лечения до 8 в конце курса. Продолжительность процедуры АП в начале курса составляла 10-20 мин, затем постепенно увеличивалась до 50-60 мин. Использовались следующие точки: Gi4, E36, MC6, TR5, RP6, VC20, VC24, ИН-ТАН. Подобный подход к печению способствовал улучшению засыпания, увеличению продолжительности сна и чувству удовлетворения сном.
Выбор методов и режимов рефлексотерапевтического воздействия основывался на том, что АП и ЭАП частотой 2-5 Гц и силой тока 20-50 мкА обладают выраженным седативным эффектом, влияющим на снижение общеневротических проявлений при длительности более 30 мин, а ЭАП частотой 5-10 Гц и небольшой продолжительности (5-10 мин) оказывает также стимулирующий эффект при явлениях астенизации, снижении двигательной активности и поведенческих реакций. Аурикулярная РТ также оказывает эффект активации, что важно учитывать при наличии ипохондрических, депрессивных и астенических состояний.
Анализ показывает, что при тяжелом течении атопического дерматита клинического выздоровления удалось добиться только у 4 больных, причем после проведения 2-3 курсов РТ. Значительное улучшение и улучшение наблюдалось у 21 больного, в этой же группе было подавляющее большинство (15 из 16) больных, лечение которых оказалось неэффективным. Все больные с отрицательными результатами лечения характеризовались крайне торпидным течением заболевания, отсутствием ремиссии в течение 1,5-2 лет и массивной предшествующей терапией (в том числе и кортикостероидной).
В группе больных с течением атопического дерматита средней тяжести у 20 больных добились клинического выздоровления, у 19 - значительного улучшения, у 18 - улучшения и у 1 больного лечение эффекта не дало. Среди 12 больных с относительно легким течением дерматоза у 6 больных наступило клиническое выздоровление и у 6 состояние улучшилось.
При сравнении результатов лечения больных, леченных РТ в качестве самостоятельного метода и в комплексе с медикаментозными средствами, было отмечено, что у больных с относительно легким течением атопического дерматита РТ является эффективной в качестве самостоятельного метода лечения, тогда как при тяжелом течении заболевания более высокие результаты достигаются при сочетании РТ с традиционными лекарственными средствами (соответственно 73 и 86 % положи-"ельных результатов). Анализ эффективности лечения в зависимости от характера и степени выраженности психоэмоциональных нарушений выявил следующее: наиболее эффективным оказалось лечение больных с истероподобными невротическими расстройствами (88,6 % положительных результатов), у больных с депрессивными нарушениями - 79,3 %, а астеноипохондрическими проявлениями - 66,6%, т.е. психопатологические характеристики оказывают влияние на эффективность РТ у больных атоническим дерматитом. При анализе результатов лечения в каждой выделенной группе сохранялась зависимость эффективности лечения от тяжести течения заболевания.
В процессе проводимого лечения наблюдалась выраженная динамика состояния психоэмоциональной сферы больных: исчезали или значительно уменьшались раздражительность, вспыльчивость, выравнивался фон настроения, повышалась активность и работоспособность, уменьшалась фиксация внимания на своем заболевании. Отмечались значительное улучшение или нормализация сна, что выражалось в ускорении засыпания, сон становился глубже и спокойнее, повышалось чувство удовлетворения сном.
Повторные курсы РТ проводились амбулаторно, состояли из 6-8 процедур, проводимых 3-4 раза в неделю. Повторные курсы РТ способствовали повышению эффективности и улучшению отдаленных результатов лечения. У подавляющего числа больных отмечено удлинение ремиссий и смягчение тяжести течения дерматоза (обострения были менее выраженными и купировались в более короткие сроки)
Аллергические дерматозы, особенно атонический дерматит, нередко сочетаются с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит). В этих случаях в рецептуру точек акупунктуры целесообразно включать специфические для этих заболеваний точки. В.Г.Вогралик и М.В.Вогралик (1988) рекомендуют при аллергических ринитах и конъюнктивитах использовать следующие точки: P7, P9, YB20, Y4, 7, 10, IG4, 19, 20, TR10, 22, E5, C2, VC15, 22, 23.
Ф.Г.Портнов (1982) применял ЭП током отрицательной полярности силой 25-35 мкА в течение 15-25 с точек Gi10, 11, P7, E36, YB20, E2, 7, ИН-ТАН, а также "заинтересованных" точек ушной раковины - "аллергии", "носа", "надпочечников", "лба", "желез внутренней секреции".
При сочетании аллергодерматозов с бронхиальной астмой полезно использовать точки, подобранные по принципу сегментарной иннервации, однако следует отметить, что лечение бронхиальной астмы методами РТ является самостоятельной задачей. В литературе имеется большое количество рекомендаций и схем для лечения бронхиальной астмы, изложение этих методик не входит в нашу задачу. Поэтому, суммируя все предлагаемые наборы точек, можно коротко сделать вывод о том, что в основном при лечении бронхиальной астмы используются точки "общего действия" (Gi4, E36 и др.), сегментарные точки шейно-воротниковой области (Y11-15, VC15), точки меридиана легких (Р5-7), а также точки ушной раковины (13, 31, 101).
Отмечен положительный клинический эффект при применении иглоукалывания для лечения аллергических заболеваний в сочетании с гипоталамическими нарушениями (Билялов М.Ш. и соавт., 1981) - вегето-сосудистыми, вегетовисцеральными кризами, нарушениями терморегуляции, эндокринными нарушениями, расстройствами сна, которые отличаются тяжестью клинического течения, резистентностью к антигистаминным, антикининовым, антиацетилхолиновым препаратам. Наряду с хорошими клиническими результатами у больных отмечено уменьшение интенсивности кожных проб, снижение экскреции адреналина, активности МАО, АХ и АХЭ.
Принципы проведения РТ и выбор ТА у больных различными аллергическими дерматозами в общем сходны. Необходимым является тщательное обследование больного с целью выявления и устранения факторов, способствующих провоцированию обострении заболевания: нарушения функции желудочно-кишечного тракта, очаги фокальной инфекции, стрессовые воздействия. В острой стадии экзематозного процесса и при экзематизации атопического дерматита используется I вариант тормозного метода, в подострой и хронической стадии экземы и при атопическом дерматите - II вариант. Лечение обычно начинают с точек общего действия, затем в рецептуру включаются местные ТА, соответствующие локализации кожного патологического процесса, а также аурикулярные точки. Наиболее рациональными являются следующие сочетания точек во время одной процедуры РТ: точки "общего действия" и сегментарные и местные; корпоральные и аурикулярные ТА; основные точки (для лечения основного заболевания) и симптоматические (при наличии сопутствующих заболеваний). Нередко в течение одной иди нескольких процедур целесообразно проводить лечение нарушений, сопутствующих заболеванию кожи (нарушения невротические, эндокринные, бессонница), коррекция которых приводит к положительному клиническому эффекту со стороны кожного процесса.
Д.Н.Стояновский (1981) рекомендует в местные точки очага поражения ежедневно делать поверхностные уколы с сильным раздражением. Выбор сегментарных и отдаленных точек зависит от преимущественной локализации процесса.
Генерализованный процесс: Р7, Gi4, 11, Y13, 40, 43, VC14, C9, TR5, YB40, 41, F3, E36, RP6.
Ноги: RP9, 10, YB31, 34, Y54, 60, RP6.
Живот: VG4,7, R14, E20.
Грудь: VG17, 21, P1.
Спина: Р14, VС4,12, Y11, 25.
Руки: МС3.6,7, Gi4,10,11, Р7, ТR5.
Шея: Т14, Gi17, VG22.
Лицо: Gi19, YВ14, Е2, 5, ТR17.
Уши: ТR17, 20, Gi1919
Волосистая часть головы: YВ8, 18
В стадии мокнутия рекомендуется сочетания классической акупунктуры и прижигания (утюжащее дзю над очагами и клюющее в точках воздействия). Прогревание проводят после извлечения игл в течение 20-30 мин. При интенсивном зуде целесообразно оставлять микроиглы (корпоральмые и аурикулярные) на 5-7 дней.
Чжу-Лянь (1959) рекомендует при лечении больных нейродермитом помимо классической акупунктуры проводить сеансы дзю-терапии (утюжащим методом) над очагами поражения 2 раза в день до появления эритемы и прекращения зуда, а также использовать утюжащее дзю над бывшими очагами в качестве противорецидивного лечения.
Г.Лувсан (1986), отмечая сложность патогенеза и разнообразие клинических проявлений зудящих дерматозов рекомендует составлять рецептуру точек с учетом их общего действия и локализации патологического процесса, в частности при локализации высыпаний на внутренней поверхности конечностей и передней стороне туловища - F8, RP2, RP6, P7, при высыпаниях на внешней поверхности конечностей и задней стороне туловища - Y67, YB37, кроме этого воздействовать на чудесный меридиан ду-май (точки JG3, Y62) При локализации на лице: тонизировать Gi4, YB37, седатировать YВ20, YG22 Кроме того, рекомендуется сочетанное применение прижигания и массажа в следующей последовательности: 1. Прижигание, затем массаж точек YС14, F14, YС-12, Р16, E25, Е27, YC4. 2 Прижигание, затем массаж точек YВ21, Y13, YC22, 23, 25, 31, 32, Y33, 34. Автор подчеркивает, что лечение должно проводиться дерматологом-рефлексотерапевтом или под контролем дерматолога.
М.Н.Бухаровичем и В.А.Бочаровым (1984) предложено комплексное лечение больных экземой различными методами РТ. Кроме иглоукалывания авторы использовали УФ-облучение кожи в области проекции ТА с предварительным смазыванием 1 %-ным раствором эозина, а также аутогемотерапию в ТА. В рецептуру включались точки "общего действия" УФ-облучение зон ТА начинали с 1 биодозы и в течение курса лечения, состоящего из 8-15 процедур, доводили до 3 биодоз При аутогемотерапии в каждую ТА вводили 0,5 мл аутокрови (на курс 7-1 О сеансов) Отмечено получение положительного эффекта у всех больных, получавших лечение по данной методике, однако эффективность различных способов РТ оказалась неодинаковои при различных формах экземы Клинические результаты были лучше при истинной экземе у леченных УФ-облучением на область проекции ТА с предварительным смазыванием раствором эозина, а при микробной экземе более эффективной оказалась аутогемотерапия в ТА. Попытки использовать УФ-облучение зон ТА без предварительного смазывания 1 %-ным раствором эозина дало менее благоприятные результаты при обеих формах заболевания. Результаты печения коррелировали с нормализацией иммуно-логических показателей (содержание иммумоглобулинов класса А, М, С, РБТЛ).
Существуют различные точки зрения относительно длительности и количества курсов при лечении больных зудящими дерматозами. Б.А.Беренбейн (1970) рекомендует проводить процедуры ежедневно или через день, по 8-12 процедур на курс, а через 6-8 дней назначать повторный курс, всего 2-4 курса. И.И.Ютанова (1962) считает целесообразным длительное проведение РТ на протяжении 2-3 мес., а затем 1 раз в неделю - поддерживающие сеансы. Наш опыт свидетельствует о том, что оптимальное количество процедур у больных аллергодерматозами 10-12. В отдельных случаях можно достичь положительных результатов за более короткое время (6-8 процедур), иногда количество сеансов увеличивается до 14-15. Если после проведения одного курса РТ у больного не отмечено никакой положительной динамики кожного процесса, вероятность достижения эффекта при повторных курсах РТ снижается, однако совершенно отказываться от данного метода лечения не следует. В таких случаях следует перейти на другие методы РТ (ЭП, лазерная РТ и др.). Повторные курсы РТ, состоящие обычно из 6-8 процедур, мы проводим через 1-1,5 мес., а затем - противорецидивное печение в периоды наибольшей вероятности возникновения обострении (осенне-зимний сезон, психоэмоциональные нагрузки, обострение сопутствующих заболеваний). Нередко удается купировать обострение экземы или атопического дерматита в самом его начале (первые 2-3 дня) с помощью 3-4 процедур РТ на фоне соблюдения строгой гипоаллергенной диеты. При проведении повторных курсов РТ можно применять микроигпотерапию (корпоральную и аурикулярную) с оставлением игл на 5-7 дней.
Г.Лувсан (1986) рекомендует для лечения больных экземой и крапивницей применять точечный массаж с использованием следующих точек: при экземе (как в острой, так и в подострой стадии) - VG|4,12.14, F4, R16, Е25, 27, YВ21, Y9, 22, 23, 25, 31-34; при Крапивнице - Т14, VG4,12,17, ТR4, R13, Y13, 18, 23, 25. Г.Лувсан (1986) отмечает, что при крапивнице хороший эффект дает сочетанное печение прижиганием и массажем. Проводят прижигание точки YG14 и внемеридианных точек вокруг нее, затем массируют YG14, Y13, 18, 23, 25, а также YС4, 12, 17, ТР4, R3.
При крапивнице Хоанг Бао Тяу и Ла Куанг Ниеп (1988) рекомендуют использовать точки Gi11, RР10, VС14, МС6, RР6, Е36, Yб2 Первые три точки авторы считают основными при этом заболевании, воздействие на них оказывается II вариантом тормозного метода в сочетании с прижиганием. Кроме того, рекомендуется поверхностное иглоукалывание в зоне поражения, а также по внутренней стороне предплечья и локтя, задней стороне голени и подколенной ямки. Поверхностное иглоукалывание должно проводиться со средней интенсивностью в зоне поражения, а на остальных участках - с высокой интенсивностью, по 15-20 ударов на каждой линии. При аурикулотерапии используется точки 22, 34, 71, 101. Возможно применение микроигл на 3-4 дня.
|
Власть
