год 2010-й - более 30.000.000 обращений

Известно, что ежегодно увеличивается число больных, нуждающихся в проведении им реанимационных мероприятий (интубации, ИВЛ, трахеостомии). Отсутствие на сегодняшний день систематизации диагностики, лечения и поэтапного ведения больных, перенесших интубацию и трахеостомию, объясняет развитие стенозирования гортани и трахеи у 25-40% пациентов. Пациенты с данной патологией поступают на лечение в специализированные отделения на фоне развившегося рубцового стенозирования воздухопроводных путей.

Целью нашей работы является систематизация и выработка адекватной, научно и клинически обоснованной методологии в ведении больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи.

2. Установить закономерности стенозирования гортани и трахеи от сроков и особенностей интубации, вида трахеостомии и характера сопутствующей патологии.

3. У больных с данной патологией на основании клинического, рентгенологического, эндоскопического, гистологического, биохимического, функционально-диагностического методов исследования изучить некоторые особенности патогенеза постреанимационной болезни.

4. Определить влияние раздувной манжетки интубационной трубки на развитие патологических изменений в хрящах трахеи в зависимости от сроков интубации и на основании полученных результатов определить оптимальные сроки для трахеостомии в отделении реанимации.

5. Провести исследование основных механизмов рестенозирования гортани и трахеи.

6. Разработать показания и противопоказания к эндоскопическим методам диагностики и лечения.

7. Провести анализ хирургического лечения больных по группам с различными сроками после интубации. м 8. Работа проведена на базе отделения восстановительной хирургии ЛОР-органов ГКБ им. С.П. Боткина и 5 реанимационных отделений больницы. С 1990 по 2000гг. под нашим наблюдением находились 450 больных в возрасте от 16 до 75 лет, из них 240 мужчин и 210 женщин. Причинами интубации и трахеостомии были следующими: у - 315 автодорожный травматизм, у - 87 состояние после перенесенных хирургических операций, у - 32 патологическое течение родов, некупирующиеся приступы бронхиальной астмы, эпистатус, у - 12 отравления, у - 5 суицид. В зависимости от сроков, прошедших после ИВЛ они были разделены на 3 группы: в 1 вошли 150 пациентов, они перенесли И и Т в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина. По показаниям им была произведена трахеостомия на 1-21 сутки ИВЛ. Перед переводом больных на самостоятельное дыхание у них были выявлены следующие патологические изменения: одно- и двусторонние парезы гортани с нарушением ее разделительной функции, постинтубационные гранулемы, грануляции в подскладковом, шейном и грудной отделах трахеи, мягкотканный козырек по верхнему краю стомы, эрозивный трахеит, трахеопищеводные свищи. У 90% пациентов отмечена сочетанная патология гортани, шейного и грудного отделов трахеи.

9. Во 2 группе были представлены 155 пациентов с ранними (до 3 мес. после ИВЛ) стенозами гортани и трахеи. Они пост упали в отделение из больниц г. Москвы и других регионов России. Канюленосителей было 127, без стомы 28. Сроки интубации до момента трахеостомии составили в среднем 15 и более дней. При эндоскопическом исследовании гортани и трахеи не во всех случаях позволяло объективно оценить протяженность и сочетанность патологических изменений из-за атрезий гортани и шейного отдела трахеи, зарегистрированных у 12 пациентов. Поэтому наиболее достоверным методом исследования больных был рентгенотомографический (гортани, трахеи и средостения). Характер остальных изменений был аналогичным 1 группе. Сочетанная патология отмечена у 80% больных. Грануляции и козырек на вид были более плотными и менее кровоточивыми при контакте, чем у больных 1 группы.

10. В 3 группу вошли 145 пациентов с поздними стенозами гортани и трахеи. Они перенесли ИВЛ, трахеостомию более чем за 3 мес. до момента поступления в клинику. Все больные были канюленосителями. Патологические изменения имели вид одно- или 2-стороннего паралича гортани, рубцовых деформаций гортани, шейного и грудного отделов трахеи, рубцовых атрезий гортани и шейного отдела, рубцовых стенозов и хондромаляций грудного отдела трахеи. Сочетанная патология зарегистрирована у 75% больных.

11. Функциональное состояние органов дыхания оценивали при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в прямой проекции, по показаниям проводили боковые рентгенограммы легких. На кафедре медицинской радиологии РМАПО были обследованы 30 пациентов с помощью радиоизотопного метода. После введения радиофармпрепаратов исследовали легочный кровоток (Технеций 99), наличие очагов воспаления (Галий 67). У пациентов зарегистрованы значительные нарушения кровоснабжения легочной ткани, а также обширные очаги хронического воспаления в хрящах гортани, трахеи, главных бронхов, средостения, регионарных лимфатических узлах и легочной ткани. Распостраненность и характер поражения имел следующие особенности: у пациентов с острыми стенозами участки воспаления носили диффузный характер с локализацией в области стомы, трахеи, главных бронхов, средостения, легочной ткани. У больных с ранними и поздними стенозами перечисленные изменения были очаговыми. При анализе результатов исследования легочного кровотока было отмечено снижение содержания РФП в нижних зонах легких по сравнению с таковым в верхних долях. Перераспределение кровообращения в направлении верхних отделов легких является довольно грозным симптомом, т.к., у здоровых людей верхние отделы легких имеют менее выраженное кровообращение. У. больных с данной патологией выявлено снижение подвижности нижнего края легких, увеличение площади легких от 1 группы к 3, что по всей видимости отражает развитие эмфизематозно-склеротических процессов в легочной ткани и хронических воспалительных заболеваний трахеобронхиального дерева.

12. Функциональной состояние сердечно сосудистой системы у больных оценивали после проведения элекрокардиографического исследования. У 35 пациентов были изучены показатели системной гемодинамики методом тетраполярной грудной реографии, при этом рассчитывали 8 показателей. В результате исследования выявлено снижение насосной функции сердца у 75% больных. Одновременно у большинства пациентов регистрировали повышение артериального давления на сублингвальное введение нитроглицерина, что свидетельствует о скрытой гипертонии.

13. Принимая во внимание, что гипоксия вызывает дисфункцию тирео-гипофизарного статуса, что нередко приводит к прогрессированию дистрофических процессов в тканях и органах, отрицательно влияет на течение хронических заболеваний органов дыхания и кровобращения, у 40 пациентов исследовали уровень в крови гормонов гипофиза и щитовидной железы. При анализе результатов исследования выявлено значительное в 10-15 раз повышение уровня тиреотропного гормона гипофиза у больных без стомы, поступавших с признаками декомпенсации дыхания. У канюленосителей показатели тиреогипофизарного статуса практически не отличались от нормы. Гормональные нарушения, отмеченные у больных с признаками гипоксии подтверждают глубину патологических сдвигов, произошедших в их организме на фоне постреанимационой болезни.

14. Одной из важнейших систем жизнеобеспечения организма является состяние системы реакций перексного окисления липидов (ПОЛ). Мембрано-деструктивное воздействие свободно-радикального оксиления липидов, отмеченного в тканях переднего отдела шеи у больных после И и Т, усугубляется течением в них воспалительного процесса. Исследование продуктов ПОЛ проводили у 40 пациентов до операции и на 1, 3, 7 сутки после нее. Содержание первичных продуктов ПОЛ у больных без стомы с признаками декомпенсации дыхания перед операцией было 1,5 раз выше нормы. Концентрация диенкетонов и малонового альдегида не отличалась от аналогичных в группе здоровых доноров. В послеоперационном периоде отмечено нарастание первичных продуктов ПОЛ к 3 дню, и нормализация их к 7 дню. Выявленные особенности сдвига реакций пероксидации в пред- и послеоперационном периодах позволили нам применить на фоне традиционного лечения антиоксиданты: препараты антагонисты кальция - 25 (коринфар, кордафен) а также сеансы ГБО - 20 больным. Применение антиоксидантной терапии позволило значительно снизить у всех 45 больных число послеоперационных воспалительных осложнений. Показатели конечного продукта ПОЛ у пролеченных пациентов были выше средних показателей нормы, что закономерно отражало ускоренный распад первичных продуктов ПОЛ в присутствии антиоксидантов.

15. Изучение патоморфологической картины хрящей передней стенки трахеи, взятых на уровне раздувной манжетки интубационной трубки у 80 больных во время трахеостомии от 1 до 10 дня ИВЛ позволило выявить следующие особенности. В хрящах трахеи, исследованных через несколько часов интубации отмечены деструкивно-дистрофические изменения. После 1 суток ИВЛ обнаружен отек перихондрия, пропитывание его плазменными белками, отслойка перихондрия, перифокальные дистрофические изменения хондроцитов и основного вещества. К 3 дню ИВЛ диагностирован очаговый отек перихондрия, его гомогенезация, расслоение и отслоение перихондрия кровоизлияниями, встречалиь участки полностью лишенные перихондрия, поверхность хряща была узурирована с очагами хондролдизиса, секвестрация мертвого хряща. В хрящах больных на 8 сутки интубации помимо значительных деструктивно-дистрофических изменений в некоторых наблюдениях зарегистрирована очаговая пролиферация хондроцитов, утолщение и фиброз перихондрия. Отмечено также замещение хрящевой ткани грануляционной.

16. Статистическая обработка клинических и лабораторных данных была произведена с применение методов вариационной статистики и персонального компьютера.

17. Основным методом лечения больных 1 группы был эндоскопический. С помощью специального инструментария (петель и коагуляторов различной конфигурации) удаляли мягкотканные образования. Если при контрольном осмотре гортани и трахеи чрез 3-4 просвет был широкий проводили поэтапную декануляцию больных. При рецидиве роста грануляций и стойком двустороннем парезе гортани со стенозом 2-3 степени, пациентов выписывали с трахеотомическими трубками с рекомендацией повторного поступления через 1-2 мес. на этапное хирургическое лечение. Из 150 больных, 8 поступили повторно на хирургическое лечение. Им были произведены под общим эндотрахеальным обезболиваем различные варианты ларинготрахеопластик. После лечения из 150 пациентов полностью реабилитировано 145 (97%). 5 пациентов остаются канюлярами вследствие грубого рубцевания и хондромаляций грудного отдела трахеи.

18. Больным 2 группы (155) после проведения им традиционного предоперационного клинико-лабораторного исследования проводили хирургическое лечение. Больным без стомы под местной анестезией проводили трахео- или ретрахеостомию с вариантами трахеопластик. Во время ретрахеостомии принимал участие эндоскопист для определения уровня и степени стеноза грудного отдела трахеи. У некоторых больных с помощью эндоскопа ниже уровня сужения проводили интубационную трубку для расширения просвета. В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку. Период дилятации составлял 6-8 мес. Пациентам с трахеотомическими трубками под общим эндотрахеальным обезболиванием проводили различные варианты ларинготрахеопластик с расширением суженных участков гортани и трахеи, Дилятация сформированного просвета Т-образно силиконовой трубкой продолжалась не менее 6-8мес. При поступлении на следующий этап лечения, больным проводили контрольный период (7-10 дней без трубки). После чего им проводили предоперационное клинико-функциональное обследование и при показаниях ушивали трахеальный дефект. При рецидиве рубцевания просвета грудного отдела трахеи, рубцы иссекали с помощью гибких эндоскопов, после чего вводили Т-трубку и выписывали пациентов на 3-6 мес. для дилятации. У части больных для формирования передние и боковых стенок трахеи имплантировали аллохрящи. Из 155 больных полностью реабилитировано 145 (94%). Из 8 канюляров, трое из-за рубцевания грудного отдела трахеи направлены в отделение грудной хирургии, причиной канюленосительства - 2 больных -хондромаляции грудного отдела трахеи, оставшиеся 3 пациентов реабилитированы частично, т.е., дышат без трубки через стойкий трахеальный дефект причина - преклонный возраст более 70 лет, тяжелая сопутствующая патология органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Лечение этой группы больных целесообразно проводить в 2-3 этапа, сроки лечения от 12 до 36 мес. Эндоскопические методы применялись для диагностики стенозов грудного отдела трахеи, проведения через суженный участок трахеи интубационных трубок, а также для рассечения рубцов грудного отдела трахеи.

19. Всем больным 3 группы (145) произведены под общим эндотрахеальным обезболиванием различные варианты ларинготрахеопластик. Период дилятации сформированного просвета Т-образной силиконовой трубкой составлял 8-10 мес. При поступлении на 2 этап лечения и проведения им контрольного периода и предоперационного обследования, при показаниях ушивали трахеальный дефект. Лечение пациентов этой группы подразделялось на 3-4 этапа, продолжительность лечения от 12 до 48 мес. Из 145 больных этой группы полностью реабилитированы 123 (82,5%), остальные 22 вынуждены пользоваться разнообразными трахеотомическими трубками из-за грубого рубцевания или хондромаляций грудного отдела трахеи, преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии.

20.

21. 1. Уровень стенозирования гортани и трахеи зависит от вида интубации: при назо- и оротрахеальной страдают гортань и шейный отдел трахеи, при эндотрахеальной - шейный и грудной отделы трахеи.

22. 2. На развитие стенозирования гортани и трахеи влияет длительность воздействия раздувной манжетки интубационной трубки на хрящи гортани и трахеи, что связано с развитием в них к 3 дню ИВЛ явлений хондронекроза: хондролизиса и секвестрации хряща.

23. 3. В предоперационном обследовании больных необходимо сочетание рентгено-томографического и эндоскопического методов обследования гортани и трахеи.

24. 4. Для снижения числа больных с рубцовыми постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Их диагностику и лечение необходимо начинать в отделении реанимации.

25. 5. Этапность лечения больных, его сроки и результаты во многом зависят от времени, прошедшего после интубации, т.е., от лечения и исхода воспалительного процесса, возникшего в хрящах трахеи от воздействия на них раздувной манжетки интубационной трубки. В связи с этим целесообразно выделить 3 основные группы больных: 1 - c острыми, 2 - с ранними, 3 - с поздними стенозами гортани и трахеи.

26. 6. Выявленные у больных с данной патологией функционально-структурные нарушения органов дыхания: нарушение капиллярного кровотока легких, хронический воспалительный процесс, текущий в хрящах гортани, трахеи, главных бронхах, средостении и легочной ткани, приводят к развитию в ней эмфизематозно-склеротических процессов, хронических заболеваний трахеобронхиального дерева. Перечисленные изменения являются причиной нарушений системной гемодинамики, что подтверждено у 75 больных в виде снижения насосной функции сердца и скрытой гипертонии.

27. 7. Нарушение реакций пероксидации и гормональные сдвиги в системе гипофиз-щитовидная железа у больных, поступающих с признаками гипоксии предполагает разработку комплекса патогенетической терапии, направленной на стабилизацию выявленных нарушений.

28. 8. Применение эндоскопических методов диагностики и лечения у больных с острыми постинтубационными стенозами гортани и трахеи позволяет без дополнительного хирургического лечения реабилитировать до 97% больных. У больных с ранними стенозами целесообразно сочетание хирургического и эндоскопического методов лечения, результатом которого является реабилитация до 94% пациентов. Лечение больных с поздними стенозами в основном хирургическое гибкие эндоскопы необходимо использовать при диагностике и иссечении рубцов грудного отдела трахеи. Развившиеся у этой группы больных грубые рубцовые деформации, атрезии просвета, хондромаляции, являются причиной относительно не высокого показателя реабилитации - 82%.

Not Found

The requested URL /hits/hits.asp was not found on this server.