год 2010-й - более 30.000.000 обращений

МНИИ уха, горла и носа МЗ (дир., проф. А.И. Крюков) МЗ РФ

По данным специальной литературы ежегодно увеличивается число больных, нуждающихся в проведении им реанимационных мероприятий (4, 6, 8). У некоторых пациентов длительная интубация (И) и трахеостомия (Т) являются причиной развития стенозирования просвета гортани и трахеи (1,2,3,5,7,9). Больные со стенозами воздухопроводных путей являются инвалидами 1-2 групп и постоянно пользуются разнообразными трахеотомическими трубками. Как правило, они поступают на хирургическое лечение с рубцовыми стенозами гортани и трахеи. Лечение пациентов с данной патологией многоэтапное, результатом которого не всегда является их полная клинико-функциональная реабилитация. Поэтому целью нашего исследования была разработка совершенных методов диагностики и лечения больных на ранних стадиях развития заболевания.

Под нашим наблюдением с 1990 по 2000гг. находились 450 пациентов с постинтубационными стенозами гортани и трахеи в возрасте от 15 до 75 лет. Из них было 240 мужчин и 210 женщин. Причинами И и Т были автодорожный травматизм -у 70%, последствия перенесенных хирургических вмешательств -у 15%, инфекционные заболевния - у 10%, производственный и бытовой травматизм -у 5% больных. В зависимости от сроков, прошедших после И и Т, пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й были 150 больных с острыми стенозами гортани и трахеи, наблюдавшихся в 5 отделениях реанимации в ГКБ им. С.П. Боткина. Во 2-й - 155 пациентов с ранними стенозами воздухопроводных путей (до 3 месяцев после И и Т). В 3-ю вошло 145 больных с поздними стенозами гортани и трахеи, у которых сроки после реанимационных мероприятий превышали 3 месяца.

Всем пациентам 1 группы (150) перед переводом их с управляемого на самостоятельное дыхание проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. У них были зарегистрированы патологические изменения: посттравматические ларингиты, подвывихи черпаловидных хрящей, одно- и двусторонние парезы гортани с нарушением ее разделительной функции, гранулемы, грануляции в шейном и грудном отделах трахеи, мягкотканный "козырек" по верхнему краю трахеостомы, эрозивный трахеит, трахеопищеводные свищи. Локализация стенозирования просвета зависела от вида интубации, их степень -от ее продолжительности. При назооральной И их уровень распостранялся от вестибулярного отдела гортани до шейного отдела трахеи. После перевода больных на интратрахеальную И страдали шейный и грудной отделы трахеи. У 60% больных выявлено сочетанное стенозирование всех отделов воздухопроводных путей.

Рост грануляций был диагностирован на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки. Изучение операционного биопсийного материала - хрящей трахеи, взятых во время трахеостомии в различные сроки И на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки позволило нам выявить патоморфологические изменения хрящевой ткани. После 1 дня И зарегистрированы дистрофические изменения, выражающиеся в набухании хрящевой ткани, расслоении перихондрия. На 3 сутки И отмечены явления хондронекроза: хондролизис, с потерей хондроцитами ядер, отслойка перихондрия. На 7 день у части больных наряду с процессом регенерации, зарегистрировано углубление проявлений хондронекроза: секвестрация хряща, гибель хрящевой ткани и замена ее грануляционной. гистологическое исследование хрящей трахеи подтвердило степень развития патологических изменений в хрящевой ткани в зависимости от сроков интубации.

Тактику и методы лечения больных избирали в зависимости от степени, уровня и протяженности стенозированного участка гортани и трахеи. Мягкотканные образования (грануляции, гранулемы и "козырек") удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором петель и коагуляторов. Эндоскопический контроль за состоянием просвета гортани и трахеи осуществляли через 3-4 дня. При рецидиве роста грануляций повторно их удаляли. Отсутствии стенозирования просвета гортани и трахеи было показанием для поэтапной декануляции. Противопоказаниями для декануляции больных были повторный рост грануляций и трахеопищеводные дефекты. Больных с трахеопищеводными дефектами переводили на питание через гастростому. Из 150 больных были деканулированы 145 (96,8%), 5 выписаны с трахеотомическими трубками, 3 - из-за рецидива роста грануляций, 2 - с трахеопищеводными дефектами. Через 1-3 месяца они поступали на этапное хирургическое лечение. Таким образом, ранняя диагностика и лечение больных, находящихся в отделении реанимации с помощью гибких эндоскопов позволили без дополнительного хирургического лечения реабилитировать 96,8% пациентов.

Из 155 больных 2 группы с ранними стенозами гортани и трахеи (до 3 мес. после интубации), было -128 канюляров, без трахеостомы -27. Они поступали в отделение восстановительной хирургии ЛОР-органов из других больниц г. Москвы, Москоской области и России. Больные без стомы жаловались на затрудненное дыхание и охриплость. После проведения им предоперационого обследования, включающего в себя ренгено-томографическое исследования гортани, трахеи и средостения, были зарегестрированы различные уровни стенозирования. В гортани: одно- или двусторонние парезы, гранулемы, подвывихи черпаловидных хрящей; в трахее: грануляции в шейном и грудном отделах трахеи на местах фиксации раздувной манжетки интубационной трубки, грануляционный "козырек", атрезии по верхнему краю бывшей стомы. Эндоскопическое исследование не всегда позволяло объективно оценить протяженность и сочетанность участков стенозирования. При диаметре стеноза менее 6 мм. невозможно было провести аппарат ниже суженного участка. Для уточнения диагноза мы использовали рентгенотомографическое исследование трахеи. Одним из недостатков эндоскопического метода исследования гортани и трахеи является плоскостное изображение патологического процесса. Объективно оценить распостраненность стенозирования просвета шейного и грудного отделов трахеи позволяло рентгенотомографическое обследование.

Лечение начинали с проведения больным трахео- или ретрахеостомии с элементами трахеопластики под местной анестезией в связи с невозможностью интубации. После формирования стойкой трахеостомы в просвет трахеи вводили Т-образную силиконовую или термопластическую трубку. При проведении ретрахеостомии всем пациентам исследовали просвет грудного отдела трахеи гибкими эндоскопами, что позволяло оценить уровень и степень сужения трахеи. Суженный участок трахеи расширяли с помощью интубационных трубок под контолем эндоскопа: от меньшего диаметра -к большему. В момент операции диаметр трубки доводили до 7 мм. Постепенно диаметр трубки доводили до 10 мм. У канюляров были диагностированы стенозы и атрезии гортани и шейного отдела трахеи, "козырек'' по верхнему краю трубки, грануляции по нижнему краю трахеотомической трубки. За 2-3 дня до операции больным назначали антибактериальную терапию для предупреждения послеоперационных воспалительных осложнений. Хирургическое лечение проводили под общим эндотрахеальным обезболиванием. Целью его было расширение суженных участков гортани и трахеи.

После формирования стойкой ларинготрахеостомы в просвет вводили Т-образную силиконовую трубку. Во время операции у двух пациентов с атрезией шейного отдела трахеи при восстановлении его были обнаружены трахеопищеводные дефекты. Одномоментно этим больным была произведена пластика дефектов. В течении 2-3 недель больные питались через носопищеводный зонд. Для проведения 2 этапа лечения больные поступали через 6-8 месяцев. Если после проведения контрольного периода (7-10 дней без Т-трубки) показатели предоперационного клинико-функционального обследования больных существенно не отличались от нормы, ушивали трахеальный дефект. Рестенозирование просвета было показанием для повторной операции. Грануляции грудного отдела трахеи удаляли с помощью эндоскопов с набором специального инструментария. Канюленосителям проведено 2-3, а больным без стомы -3-4 этапа хирургического лечения. Сочетание хирургического и эндоскопического методов лечения позволили из 155 пациентов полностью реабилитировать 147 (94,7%). Причины канюленосительства у 8 больных были следующими: хондромаляции грудного отдела трахеи у - 3, грубое рубцевание со стенозированием просвета грудного отдела трахеи у - 3, преклонный возраст больных (старше 70 лет) с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы -у 2 больных.

Все 145 пациентов 3 группы с поздними стенозами гортани и трахеи (со сроками, превышающими 3 мес. после И) были канюленосителями. Во время предоперационного ренгено-томографического и эндоскопического обследования у них выявлены рубцовые деформации и атрезии гортани и шейного отдела трахеи, рубцовые стенозы и хондромаляции грудного отдела трахеи. У 50% больных зарегистрирована сочетанная патология гортани, шейного и грудного отделов трахеи. Основным способом лечения этой группы больных был хирургический. Методики не отличались от таковых во 2 группе. Лечение включало 3-4 этапа. Дополнительный этап у части пациентов, состоял в имплантации аллохрящей в связи с отсутствием передней и боковой стенок трахеи. Рубцы грудного отдела трахеи рассекали коагуляторами, проведенными через эндоскоп. Результатом лечения 145 больных была реабилитация 123 (82,5%). Остальные 22 пациента вынуждены постоянно пользоваться Т-образными силиконовыми или удлиненными термопластическими трубками. Основными причинами канюленосительства были хондромаляции и грубое рубцевание грудного отдела трахеи, преклонный возраст больных, тяжелая сопутствующая патология.

При анализе результатов лечения больных с различными сроками после И выявлены следующие особенности. Длительное воздействие раздувной манжетки интубационной трубки на окружающие ткани у части больных приводит к хондромаляции и стенозированию грудного отдела трахеи. Раннее выявление стенозирования гортани и трахеи у больных, находящихся в отделении реанимации, их щадящее лечение с помощью эндоскопов позволяет без дополнительного хирургического вмешательства реабилитировать до 97% пациентов. Широкое внедрение в отделениях реанимации эндоскопических методов диагностики и лечения будет способствовать профилактике стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших И и Т.

1. Эндоскопическое исследование просвета гортани и трахеи у всех больных перенесших И и Т в отделениях реанимации перед переводом их на самостоятельное, дыхание способствует раннему выявлению стенозирования и своевременному его устранению.

2. Удаление мягкотканных образований, суживающих просвет гортани и трахеи с помощью гибких эндоскопов у больных, находящихся в отделениях реанимации позволяет без дополнительного хирургического лечения реабилитировать до 97% пациентов.

3. При поступлении больных с жалобами на затрудненное дыхание у них необходимо выявлять момент интубации.

4. Сочетание рентгенологического и эндоскопического методов исследования больных, перенесших И и Т позволяет объективно оценить состояние просвета гортани и трахеи.

5. Результаты реабилитации больных с острыми стенозами гортани и трахеи существенно отличаются от таковых у пациентов с поздними стенозами и составляют, соответственно 97% и 82%. Значительное различие результатов можно объяснить развитием у больных с поздними стенозами гортани и трахеи хондромаляций и рубцевания просвета грудного отдела трахеи.

1. Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких или трахеостомии. Тезисы Российской научно-практической конференции Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. МЗ. РФ. М. 1999; 20-22.

2. Миротворцева А.Ю. Эндоскопические методы профилактики осложнений при трахеостомии и ИВЛ. Там же; 32-33.

3. Порханов В.А., Сельващук А.П. Эндоскопическое лечение рубцового стеноза трахеи. Там же; 45-46.

4. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Мельникова Е.В. и др. О трахеальных осложнениях после трахеостомии и длительной ИВЛ по материалам реанимационных отделений челюстно-лицевой хирургии и МОНИКИ. Там же; 48-50.

5. Русаков М.А., Паршин В.Д. Современные подходы к эндоскопическому лечению ятрогенных стенозов трахеи. Там же; 45-46.

6. Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., Тихоненкова Л.Н., и др. Предварительные результаты применения продленной назотрахеальной интубации при лечении рубцовых стенозов дыхательных путей у детей. Там же; 51-53.

7. Сулиманов Р.А. Хирургическое лечение постинтубационных и посттрахеостомических стенозов трахеи. Там же; 56-57.

8. Харченко В.П., Гваришвили А.А. Анализ трахеальных осложнений при трахеостомии и ИВЛ. Там же; 64-65.

9. REFLEXIONS SUR LA TRACHEOTOMIE PERCUTANEE. A partir d une etude retrospective chez 106 grands brules. Ann. Otol. Chir. Cervicofac. 1999, 116, N 5, 258-262.

10. РЕЗЮМЕ

11. к статье Фоломеева В.Н., Сотникова В.Н., и др. "Методы профилактики стенозирования гортани и трахеи у больных, перенесших интубацию и трахеостомию".

12. Представлен опыт диагностики и лечения 450 больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Отмечена зависимость стенозирования от вида интубации. При диагностике стенозов необходимо использовать эндоскопический и рентгеното-мографический методы исследования гортани, шейного и грудного отделов гортани и трахеи. В зависимости от сроков, прошедших после интубации пациенты были разделены на 3 группы: в 1-й 150 больных, находившихся на лечении в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина, во 2-й 155 сроки после ИВЛ у которых не превышали 3 мес., в 3-й 145 больных, поступивших в отделение восстановительной хирургии ЛОР-органов более чем через 3 мес. после интубации. У больных 1 и 2 групп причинами стенозирования были мягкотканные образования гортани и трахеи, в 3 они имели вид рубцовых деформаций атрезий и хондромаляций. Эндоскопическая диагностика и лечение больных, находящихся в отделениях реанимации больницы позволили реабилитировать до 97% больных без многоэтапного хирургического лечения. Лечение пациентов 2 группы состояло из хирургического и эндоскопического методов, результатом которого была реабилитация 94% больных. В 3 группе лечение было хирургическим, многоэтапным, показатели реабилитации больных составили 82%. Грубые рубцовые деформации, атрезии и хондромаляции трахеи, развившиеся у больных 3 группы были основными причинами относительно не высоких показателей реабилитации больных 3 группы.

Not Found

The requested URL /hits/hits.asp was not found on this server.