год 2010-й - более 30.000.000 обращений

С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф; обострением криминальной обстановки, отмечается увеличение числа больных, нуждающихся в интубации трахеи (ИТ). Длительная ИТ и трахеостомия (Т), выполняемые по витальным показаниям в отделениях интенсивной терапии в целях проведения адекватной вентиляции легких, у значительной части больных (92%) являются причиной стенозирования гортани и трахеи [В.Г. Зенгер 1998, Hausman D. et al, 1995 и др.]. До настоящего времени нет единой классификации постинтубационных стенозов воздухопроводящих путей. Потому мы решили представить свой многолетний опыт лечения больных данной патологией. Под нашим наблюдением с 1990 по 1999гг. находилось 450 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет, из них 235 мужчин и 215 женщин. Все они были госпитализированы в отделения реанимации больницы им. С.П. Боткина.

Причинами реанимационных мероприятий у 270 больных был дорожно-транспортный травматизм, сопровождающийся множественными переломами, черепно-мозговой травмой, массивной кровопотерей и т.д. У 90 пациентов этими причинами явились производственные и бытовые травмы. Тяжелые соматические заболевания, такие как: тяжелая пневмония, астмоидный статус и тяжелые приступы эпилепсии, нарушение мозгового кровообращения, инфаркт, патология в родах, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения, отравления и др. имели место у 60 пациентов. У 30 больных причиной ИТ были ножевые и огнестрельные ранения жизненно важных органов.

В зависимости от сроков, прошедших после ИТ все больные были разделены нами на 2 основные группы: с ранними (до 3 мес. после ИВЛ) и поздними (более 3 мес.) стенозами гортани и трахеи. Первая группа включала -250 больных, вторая - 200. Такое разделение больных мы объясняли степенью патологических изменений, происходящих в гортани и трахее на фоне ИТ. Если в 1 группе они имели вид мягкотканных образований, так называемого "козырька", расположенного по верхнему краю трубки, либо грануляций, суживающих просвет гортани и трахеи, то во 2 группе имели место рубцовые деформации и атрезии просвета. Поэтому тактика, длительность и эффективность лечения в названных группах была различной.

В каждой группе мы выделили по 3 подгруппы. Определяющим для этого разделения был вид ИТ, проводимой больным. 1 подгруппу составили 40 пациентов, перенесших оро- или назооральную ИТ, 2 - 130 больных, перенесших ИТ и Т, и впоследствии деканулированных. В 3 подгруппу вошли 280 больных после ИТ и Т, и в силу объективных причин, оставшихся канюлярами.

Уровень стенозирующего процесса в каждой подгруппе был различными. В 1 патологические изменения локализовались в складково-подскладком отделе гортани и в начальном шейном сегменте трахеи, т.е. на уровне 1-2 ее колец. Изменения имели характер отечного ларингита, одно или двустороннего пареза гортани, интубационной гранулемы, грануляций. Для диагностики перечисленных изменений применяли непрямую ларингоскопию, рентгенотомографию гортани и шейного отдела трахеи, а также эндофиброскопическое исследование воздухопроводных путей (ЭФС).

У больных 2 подгруппы кроме отмеченных выше изменений в зависимости от сроков, прошедших после ИВЛ, были зарегистрированы мягко тканный или рубцовый "козырек" по верхнему краю стомы, сужение передне-заднего размера трахеи на уровне бывшей трахеостомы (после трахеостомии по Бьерку), стенозирование грудного отдела трахеи на месте фиксации раздувной манжетки трахеостомической трубки. Для диагностики названных дефектов, кроме перечисленных выше методов необходимо было провести рентгено-томографическое исследование средостения.

В 3 подгруппе у части больных была диагностирована атрезия шейного отдела трахеи, начиная от уровня стомы до складкового отдела гортани, а также уровни сужения, аналогичные таковым во 2 группе. Характер патологических изменений зависел от сроков, прошедших после ИТ. Лечение больных с грубыми и протяженными рубцовыми деформациями состояло из 3-4 этапов. Общая длительность реабилитации у некоторых пациентов достигала 4 лет.

У больных с ранними постинтубационными стенозами в 1 группе из 250 человек канюленосителями были 180, 50 пациентов наблюдались нами после интратрахеальной ИТ и деканулированных в профильных отделениях больницы, остальные 20 больных перенесли оро- или назооральную ИТ. При выявлении у канюленосителей воспалительных изменений в складковом и подскладковом отделах гортани мы проводили антибактериальную, противоотечную, десенсибилизирующую терапию, ингаляции с гидрокортизоном, физиопроцедуры (УВЧ,УФО, электрофорез, фонофорез) на область гортани. Ежедневно меняли трахеостомические трубки, обрабатывая их содержащими кортикостероиды мазями. После стихания воспалительных изменений в гортани назначали фонопедическую гимнастику. Выявленные в просвете гортани или трахеи мягкотканные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария. Контрольное ЭФС обследование просвета гортани и трахеи проводили через 5-7 дней после удаления образований, и при отсутствии их рецидива осуществляли поэтапную декануляцию. В случаях повторного роста грануляций, суживающих просвет трахеи ниже уровня развития патологии вводили термопластическую трубку, с которой выписывали больных на 6-8 мес для дилятации просвета трахеи.

Из 180 канюляров лишь 10 нуждались в повторной госпитализации в отделение восстановительной ЛОР-хирургии для проведения им поэтапного хирургического лечения. После традиционного лабораторного, рентгенотомографического, эндофиброскопического обследования больных, преодоперационного осмотра терапевта и при показаниях невропатолога. За 2 дня до операции назначали пациентам внтримышечно введение антибиотиков широкого спектра действия и кровоостанавливающие препараты (дицинон или этамзилат натрия). Операцию проводили под эндотрахеальным наркозом. По разработанным в отделении методикам производили различные модификации ларинготрахеопластик, направленных на расширение суженных участков гортани и трахеи, формировали стойкую ларинготрахеостому, в просвет которой вводили Т-образную силиконовую трубку. В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной и гемостатической терапии добавляли противоотечную, десенсибилизирующую и анальгезирующую терапию. До 7 дня после операции ежедневно перевязывали больных, трубку меняли на 5-7 день. Через 10-14 дней выписывали больных на 6-8 дней для дилятации сформированного просвета. При повторном поступлении по истечении 7-10-дневного контрольного периода (без Т-трубки) после необходимого обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи 4 пациентов до сих пор остаются канюленосителями.

Пациентам, поступавшим в отделение по витальным показаниям, перенесшим длительную ИВЛ, трахеостомию и деканулированные в профильных отделениях больницы (50 человек) после перечисленного выше обследования производили ретрахеостомию с элементами трахеопластики. Ввиду невозможности проведения им эндотрахеального наркоза, операцию производили под местной анестезией.

Технические сложности операции были обусловлены тяжелым состоянием больного, связанного с декомпенсацией дыхания, рубцовыми изменениями тканей переднего отдела шеи, смещением трахеи от средней линии и др. У 17 пациентов после вскрытия просвета трахеи не отмечали улучшения дыхания в связи с наличием у них стеноза грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Уровень и степень сужения определяли с помощью гибких эндоскопов. Диаметр просвета суженного участка трахеи не превышал 3-4 мм. Расширяли трахею интубационными трубками, доводя ее диаметр в момент операции до 7 мм. После формирования стойкой трахеостомы ниже уровня стеноза проводили удлиненную термопластическую трубку или расщепленный зонд. Послеоперационное ведение больных было аналогичным описанному выше, трубку меняли ежедневно. На 2-3 сутки после операции последовательно вводили трубки диаметром от 8мм до 10мм., после чего выписывали больных на 8-10 мес. для дилятации просвета трахеи. Пациентам со стенозами шейного и начального грудного отделов трахеи в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, и на 10-14 день после операции выписывали этих больных на 6-8 мес для дилятации просвета. При повторном поступлении по показаниям ушивали трахеальный дефект. Из 50 больных были полностью реабилитированы 47, трое остаются хроническими канюлярами из-за хондромаляций грудного отдела трахеи.

У 20 пациентов, перенесших длительную оро- или назотрахеальную ИТ патологические изменения были зарегистрированы на уровне складкового и подскладкового отделах гортани и начального отдела трахеи. Диагностировали перечисленные изменения при непрямой ларингоскопии боковой рентгенографии гортани и трахеи. 3 больным с постинтубационными гранулемами произодили их эндоларингеальное удаление с помощью операционного микроскопа. Остальным 17 пациентам была произведена трахеостомия под местной анестезией.

Послеоперационое ведение больных не отличалось от описанного выше. Пациентов обучали самостоятельной смене трубок и на 7-10 выписывали с рекомендацией повторного поступления в отделение через 3 месяца. На 2 этапе лечения больным производили различные варианты ларинготрахеопластик с редрессацией печатки перстневидного хряща, аритеноидхордэктомии и др., в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом, для исключения попадания жидкой пищи в трахею.

Послеоперационное ведение было традиционным, трубку меняли на 7 день при этом следили, чтобы закрытый ее верхний конец был фиксирован между голосовыми складками. Больных выписывали на 14-17 сутки после операции с рекомендацией выполнения ежедневных перевязок и еженедельной смене Т-трубок. При повторном поступлении после проведения контрольного периода и предоперационного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Все больные этой подгруппы полностью реабилитированы.

Разработанные в отделении методы диагностики и лечения больных с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи позволили из 250 больных реабилитировать 243, т.е. около 95%.

У 200 больных 2 группы с поздними (более 3 мес. после проведения ИВЛ) постинтубационными стенозами гортани и трахеи патологические изменения имели вид рубцовых деформаций, стенозов и атрезий. 100 больных, поступивших в отделение с трахеотомическими трубками (1 подгруппа) жаловались на афонию, невозможность дыхания без трахеотомической трубки. У 19 пациентов имелось затруднение дыхания при наличии трубки. При рентгенотомографическом исследовании гортани, трахеи и средостения, а также ЭФС исследовании были зарегистрированы следующие патологические изменения: срединное положение голосовых складок вследствие проявление анкилоза черпало-перстневидных суставов, рубцовые сужения вплоть до атрезии в области шейного отдела трахеи (от верхнего края стомы до голосовых складок), рубцовые сужения на уровне стомы, рубцовые сужения грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки, а также по нижнему краю трахеотомической трубки. Лечение больных с затрудненным дыханием при наличии трубки начинали с расширения суженного просвета грудного отдела трахеи с помощью интубационных трубок. Дальнейшая тактика ведения больных описана выше.

Тактика хирургического лечения больных с поздними рубцовыми сужениями практически не отличалась от таковой у больных с ранними стенозами. Устранение поздних грубых рубцовых сочетанных деформаций было более сложным, чем ранних. Вследствие сочетанности грубых деформаций, атрезий, хондромаляций различных уровней шейного и грудного отделов трахеи сроки дилятации просвета гортани и трахеи превышали таковые в 1 группе на 8-12 месяцев, этапность лечения увеличилась на 1-2 этапа. Из 100 больных 17 остаются хроническими канюлярами:8 человек в силу преклонного возраста (пациенты старше 70 лет) и в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии, 9 больных направлены для дальнейшего лечения в отделения грудной хирургии по поводу с грубых рубцовыми деформаций грудного отдела трахеи.

80 пациенты, перенесших до поступления в отделение интубацию, трахеостомию и с последующей декануляцией (2 подгруппа) при поступлении жаловались на затрудненное дыхание. При рентгено-томографическом и ЭФС исследованиях гортани и трахеи у больных отмечены рубцовые деформации от складкового отдела гортани до грудного отдела трахеи. У большинства больных прямая ларингоскопия не была информативна, голосовая щель у них была широкой, подскладковое пространство - свободным. Поэтому они нередко госпитализировались в терапевтические отделения с диагнозами обструктивный бронхит, пневмония, бронхиальная астма и. др. В таких случаях мы начинали лечение с проведения ретрахеостомии с элементами трахеопластики. Операцию выполняли под местной анестезией. В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, тактика послеоперационного ведения была обычной. В случаях выявления у больных стеноза грудного отдела суженные участки грудного отдела трахеи также расширяли с помощью интубационных трубок. Лечение пациентов этой подгруппы также включало дополнительные 1-2 этапа по сравнению с таковым в первой клинической группе, а сроки дилятации грудного отдела трахеи достигали 48 мес. Из 80 больных полностью реабилитированы 70, остальные 10 остаются хроническими канюлярами из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи.

У всех 20 больных, составивших 3 подгруппу и перенесших оро- или назотрахеальную интубацию зарегистрированы рубцовые деформации на уровне складково-подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи. Хирургическое лечение начинали с трахеостомии с последующими, описанными выше этапами лечения. Сроки лечения больных также были более длительными по сравнению с таковыми в 1 группе, в среднем - на 1 этап. Реабилитированы все пациенты этой подгруппы.

При сравнении результатов реабилитации больных с ранними и поздними стенозами гортани и трахеи выявлены следующие закономерности:

1. При переводе больных, находящихся в отделении реанимации на самостоятельное дыхание проведение ЭФС исследования позволяло выявить тенденцию к стенозированию гортани и трахеи, а также своевременно устранить стенозирующий процесс с помощью гибких эндоскопов и таким образом избежать формирование рубцевания воздухопроводных путей;

2. Проведение поэтапной декануляции, динамический ЭФС контроль за состоянием просвета гортани и трахеи способствуют профилактике стенозирования этих образований.

3. Уровень стенозирования гортани зависит от вида интубации: при назотрахеальной интубации страдают гортань и начальный шейный отдел трахеи, при интратрахеальной - нижний отдел шейного и грудной отделы трахеи. 4. При поступлении больных с затрудненным дыханием необходимо выявлять факт наличия интубации трахеи в анамнезе.

5. Пациентам, перенесшим интубацию трахеи необходимо проводить рентгенотомографическое исследование трахеи и средостения, а также ЭФС гортани и трахеи.

6. Эффективность лечения больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи после назотрахеальной интубации составляет до 100%, что объясняется отсутствием повреждений грудного отдела трахеи.

7. Показатели реабилитации пациентов, перенесших интубацию, и канюленосителей составили соответственно 98% и 83%, однако этапность и сроки лечения у пациентов 2 группы больных были значительно больше. 8. Показатели реабилитации больных с ранними и поздними стенозами, перенесших трахеостомию и деканулированных пациентов составили 94% и 78% соответственно.

9. Невозможность полной реабилитации больных, перенесших длительную интратрахеальную интубацию объясняется развитием хондромаляций грудного отдела трахеи.

10. Успешная реабилитация больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи во многом зависит от совместных квалифицированных усилий реаниматологов, эндоскопистов и отоларингологов.

Not Found

The requested URL /hits/hits.asp was not found on this server.