год 2010-й - более 30.000.000 обращений

МНИИ уха, горла и носа МЗ РФ (директор - проф. А.И. Крюков)

Известно, что причиной стенозирования просвета трахеи у 92% больных является интубация, трахеостомия, произведенные в отделениях реанимации и их последствия. Отрицательное влияние раздувной манжетки, интубационной трубки на окружающие ее ткани, трахеотомия, произведенная в отделениях реанимации по витальным показаниям, нередко приводят к стенозированию просвета трахеи.

Под нашим наблюдениям с 1990г. по 1999г. находились 180 больных со стенозами шейного и грудного отделов трахеи. Из них 96 мужчин и 84 женщины в возрасте от 15 до 77 лет. Канюленосителей было 120, без трахеостомы - 60 больных. Со стенозами шейного отдела трахеи - 70, из них канюленосителей - 45, с сочетанными стенозами шейного и грудного отделов трахеи 60, канюленосителей - 30, со стенозами грудного отдела трахеи - 50, канюленосителей - 30. Сроки от перенесенной интубации (И) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) были от трех недель до двух лет. В зависимости от времени, прошедшего после ИВЛ больные разделены на две группы. В 1-ю входили 80 больных, у которых давность не превышала 3-х мес., во 2-ю - 100 пациентов со сроками от 3-х мес. до 2-х лет после ИВЛ.

При поступлении больные жаловались на изменение голоса, затрудненное дыхание. В отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов МНИИ уха, горла, носа, расположенного на базе больницы им. С.П, Боткина, был разработан комплекс диагностических мероприятий, позволяющий выявить уровень и степень патологических изменений в трахее. Как правило, непрямая ларингоскопия у этой группы больных была не информативна. При широкой голосовой щели и подвижности обеих половин гортани больные жаловались на затрудненное дыхание при малейшей физической нагрузке. Поэтому они нередко госпитализируются в терапевтические отделения с диагнозами бронхиальная астма, обструктивный бронхит, пневмония. При тщательном сборе анамнеза у больных без трахеостомы был выявлен момент интубации. В предоперационном периоде пациентам было произведено рентгено-томографическое обследование шейного отдела трахеи и средостения, а также эндофиброскопическое исследование (ЭФС) просвета гортани и трахеи.

У больных с ранними постинтубационными стенозами (80) клиническая картина имела вид мягкотканных образований (грануляций и "козырька"), суживающих просвет трахеи. У больных, перенесших назотрахеальную интубацию, патологические изменения локализовались на уровне 1-3-го колец шейного отдела трахеи. При интратрахеальной интубации грануляции были зарегистрированы на уровне трахеостомы и в шейном отделе трахеи на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки.

У больных с поздними постинтубационными стенозами (100) патологические изменения имели вид рубцовых деформаций, атрезий, хондромаляций. Исходом назотрахеальной интубации были циркулярные рубцовые стенозы, атрезии шейного отдела трахеи на уровне 1-3-го его колец. У больных с сочетанными стенозами шейного и грудного отделов трахеи их локализация распространялась от 1-3-го кольца, уровня бывшей трахеостомы (произведенной по методу Бьерка), и двух уровней в грудном отделе трахеи, 1-й - на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки, 2-й - на по нижнему краю жесткой трахеотомической трубки большого диаметра.

У больных с ранними (20)и поздними (5) стенозами шейного отдела трахеи 1-м этапом лечения была трахеостомия. Операцию производили под местной анестезией с одномоментной трахеопластикой, оформлением стойкой трахеостомы и с введением в сформированный просвет T-образной силиконовой трубки. В послеоперационном периоде назначали антибактериальную, противоотечную, десенсебилизирующую, анальгезирующую терапию, ежедневные перевязки области стомы со спиртом до 7-го дня. Трубку меняли на 7-й день после операции Обучали больных самостоятельной смене трубки, и на 10-14-й день после операции выписывали на 6-8 мес. для дилятации сформированного просвета.

У больных с сочетанными стенозами шейного (5) и грудного (10) отделов трахеи без трахеостомы 1-м этапом лечения была трахео- или ретрахеостомия под местной анестезией с различными вариантами трахеопластик. Во время операции, после вскрытия просвета трахеи у больных со стенозами грудного отдела трахеи не было отмечено улучшения дыхания. В этих случаях с помощью гибких эндоскопов определяли уровень, степень и протяженность суженного участка трахеи. Стенозированные участки трахеи расширяли интубационными трубками от меньшего диаметра к большему. В момент операции доводили ее диаметр до 7мм. Через 2-3 дня вводили трубку 8мм, и поэтапно доводили ее диаметр до 10мм. Послеоперационное ведение больных не отличалось от описанного выше, обучали больных самостоятельной смене трубки. После чего больных выписывали для дилятации просвета на 8-12 мес. Первый этап лечения больных с ранними (10) и поздними (10) стенозами грудного отдела без трахеостомы начинали с ретрахеостомии с одномоментной трахеопластикой. Все больные этой подгруппы не отмечали улучшения дыхания после вскрытия трахеи. Во время операции пользовались гибкими эндоскопами, расширение просвета трахеи осуществляли интубационными трубками. Тактика послеоперационного ведения и лечения больных была аналогична описанной выше. Больных выписывали для дилятации просвета на 10-12 мес.

При поступлении больных со стенозами шейного отдела трахеи на 2-й этап лечения им проводили контрольный период (7-10 дней без T-трубки). После чего осуществлялись предоперационное R-томографическое и ЭФС обследование трахеи, а также исследование функций внешнего дыхания (ФВД). При сохранении стойкого просвета трахеи в достаточном диаметре и удовлетворительных показаниях ФВД производили ушивание трахеостомы. К перечисленному выше послеоперационному лечению добавляли в течение первых 3-х дней внутривенное капельное введение суспензии гидрокортизона (65мг на 400,0 физ. раствора). Швы снимали на 8-10-й день после операции. Все 25 больных этой подгруппы полностью реабилитированы после 2-х этапов лечения. Сроки лечения составили 8-12 мес.

При поступлении на 2 этап лечения больных с сочетанными стенозами шейного и грудного отделов трахеи после проведения им контрольного периода и клинико-функционального обследования по показаниям ушивали трахеальный дефект. Послеоперационное ведение идентично описанному выше. В случаях рестенозирования просвета трахеи больным повторно вводили удлиненную трубку и выписывали больных на 12 мес для дилятации просвета. У пациентов перенесших ранее трахеостомию по Бьерку, как правило, отсутствовали боковые стенки трахеи (5). Для их формирования имплантировали аллохрящи.

Этапность лечения в этой подгруппе больных с ранними стенозами составила 2-3 этапа, сроки лечения 12-18 мес. Больные с поздними стенозами трахеи перенесли 3-4 этапа лечения общей продолжительностью 18-48 мес. Длительность лечения была обусловлена рестенозированием грудного отдела трахеи и необходимостью повторной дилятации. Из 5 больных с ранними стенозами реабилитировано 4, 1 пациент из-за преклонного возраста (старше 75 лет) и тяжелой сопутствующей патологии вынужден постоянно пользоваться удлиненной трубкой. Восемь пациентов из 10 с поздними стенозами были полностью реабилитированы. Двое из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи постоянно пользуются удлиненными термопластическими трубками.

Из 10 пациентов с ранними стенозами грудного отдела трахеи полностью реабилитировано 9. Один вынужден пользоваться T-образной трубкой из-за постоянного роста грануляции в грудном отделе трахеи. По причине грубого рецидивирующего рубцевания грудного отдела трахеи из 10 пациентов с поздними стенозами трое остаются хроническими канюленосителями, 7 реабилитировано. Тактика послеоперационного ведения больных была аналогичной описанной выше. Этапность лечения больных с ранними стенозами грудного отдела трахеи составила 2-3 этапа, сроки лечения - до 18 мес. Больные с поздними стенозами грудного отдела трахеи перенесли 3-4 этапа лечения с общим сроком до 48 мес.

При предоперационном обследовании канюленосителей с ранними стенозами трахеи у них были зарегистрированы грануляции на уровне 1-2 колец шейного отдела трахеи, мягкотканный "козырек" по верхнему краю стомы, грануляции в грудном отделена уровне раздувной манжетки интубационной трубки и по нижнему краю канюли(10). Перечисленные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария. Контрольное ЭФС, проводили через 3-4 дня, после удаления при отсутствии рецидива роста грануляций больных поэтапно деканулировали. При сохранении трахеального дефекта его ушивали через 3-4 месяца. В случаях рецидивирования роста грануляций, пациентов выписывали с рекомендацией повторной госпитализации в отделение через 1 мес. Все больные были с данной патологией были реабилированы.

Пациенты с поздними стенозами шейного отдела трахеи с трахеостомой (35) жаловались на невозможность дыхания без трахеотомической трубки, афонию. После традиционного обследования у них выявлены рубцовые деформации просвета выше стомы, атрезия, рубцовый козырек над трубкой, полностью перекрывающий просвет трахеи. Первый этап лечения проводили под общим обезболиванием. Во время операции использовали различные варианты трахеопластик направленных на расширение суженных участков трахеи. В сформированный просвет вводили T-образную силиконовую трубку. Послеоперационное ведение больных не отличалось от описанного выше. На 2-й этап лечения пациенты поступали через 6-8 мес. После проведения контрольного периода и клинико-функционального обследования при показаниях ушивали трахеостому. Из 35 больных реабилитирован 31. Четверо пациентов из-за преклонного возраста и тяжелой сопутствующей патологии дышат через стойкую трахеостому без трубки. Этапность лечения - 2, сроки лечения - до 10 мес.

Больные с сочетанными стенозами шейного и грудного отделов трахеи с трахеостомой (45) жаловались на афонию, невозможность дыхания без трахеотомической трубки, а 10 пациентов - на затрудненное дыхание при наличии трахеотомической трубки. Для уточнения диагноза им проводили R-томографическое и ЭФС обследование трахеи и средостения, R-графию органов грудной клетки. При поступлении на 1-й этап хирургического лечения больным проводили различные варианты трахеопластик в сформированный просвет вводили T-образную силиконовую трубку или удлиненную термопластическую. Послеоперационное лечение и ведение больных было традиционным. На 2-й этап они поступали через 6 мес. После проведения контрольного периода и клинико-функционального обследования при показаниях ушивали трахеостому. Из 15 больных с ранними сочетанными стенозами реабилитировано 13. Двое продолжают постоянно пользоваться T-образными трубками из-за хондромаляций грудного отдела трахеи. Этапность лечения у них составила- 2, сроки - до 12 мес.

Первый этап лечения больных с поздними сочетанными стенозами (30) после производили после проведения им рентгено-томографического и эндоскопического обследования трахеи и средостения, а также органов грудной клетки. Операцию проводили под общим обезболиванием. Для расширения суженных участков трахеи использовали различные варианты трахеопластик. В сформированный просвет вводили T-образную силиконовую трубку. Послеоперационное лечение и ведение не отличалось от описанного выше. У 10 пациентов со стенозами грудного отдела ниже трубки лечение начинали с расширения суженного участка трахеи интубационными трубками. Дальнейшие этапы лечения больных были аналогичны описанным выше. Из 30 пациентов с поздними сочетанными стенозами шейного и грудного отделов трахеи полностью реабилитировано 25. Пятеро остаются хроническими канюленосителями из-за грубого рубцевания и хондромаляций грудного отдела трахеи. Этапность - 3-4, сроки лечения - до 48 мес.

Больные со стенозами грудного отдела трахеи с трахеостомой (30) жаловались на невозможность дыхания без трахеотомической трубки и затрудненное дыхания при ее наличии(8). После проведения традиционного обследования у пациентов были диагностированы патологические изменения на уровне раздувной манжетки трахеальной трубки, а также по нижнему краю трахеотомической трубки. У пациентов с ранними стенозами (20) они имели вид грануляций, циркулярно и полулунно суживающих просвет трахеи. У пациентов с поздними стенозами (10) отмечены грубые рубцовые изменения просвета трахеи. Лечение начинали с расширения просвета трахеи интубационными трубками. После расширения просвета трахеи больных с ранними стенозами выписывапи для дилятации просвета на 6-8 мес, с поздними - до 12 мес.

При повторном поступлении в зависимости от результатов контрольного периода и клинико-функционального обследования выбирали тактику хирургического лечения. Сохранение стойкого просвета трахеи было показанием для ушивания трахеального дефекта, при отсутствии боковых стенок трахеи имплантировали в них аллохрящи. Ушивание трахеального дефекта у производили через 6-8 мес. Этапность лечения у больных с ранними стенозами составила 2-3, сроки - до 18 мес, пациенты с поздними стенозами перенесли - 3-4 этапа, сроки лечения были - до 48 мес. Из 20 канюленосителей с ранними стенозами грудного отдела трахеи реабилитировано.18. Двое остались хроническими канюлярами из-за хондромаляций грудного отдела трахеи. Из 10 больных с поздними стенозами реабилитировано 6. Четверо вынуждены постоянно пользоваться удлиненными термопластическими трубками из-за грубого рубцевания и хондромаляций грудного отдела трахеи.

2. Пациентов, перенесших длительную интубацию, необходимо деканулировать поэтапно с обязательным динамическим ЭФС контролем за состоянием просвета трахеи.

3. При поступлении больных с затрудненным дыханием при сборе анамнеза необходимо выявлять момент интубации, что позволит оказать им своевременную и квалифицированную помощь.

4. В комплексе предоперационного обследования необходимо применять рентгенотомографическое обследование трахеи и средостения, а также ЭФС исследование трахеи.

5. При проведении ретрахеостомии больным, перенесшим ранее ИВЛ и трахеостомию необходимо наличие гибких эндоскопов и интубационных трубок с диаметром от 4мм.

6. Сроки дилятации трахеи должны составлять не менее 6 мес., а у пациентов с поздними стенозами грудного отдела трахеи не менее 10-12 мес.

7. Перед ушиванием трахеостомы больным необходимо проводить контрольный период (7-10 дней без трубки), а затем клинико-функциональное обследование.

8. Этапность, сроки и показатели реабилитации больных с ранними и поздними стенозами трахеи в значительной степени отличаются друг от друга, что связано с развитием у них грубого рубцевания или хондромаляций грудного отдела трахеи.

9. Показатели реабилитации у больных с ранними постинтубационными стенозами трахеи составили 93%, у пациентов с поздними 81%.

Not Found

The requested URL /hits/hits.asp was not found on this server.