год 2010-й - более 30.000.000 обращений

Наличие несовершенной законодательной базы в сфере охраны здоровья населения в субъектах федерации нарушает конституционный принцип равенства прав и свобод граждан. В субъектах Российской Федерации распространены нарушения конституционных прав граждан на охрану здоровья (платные медуслуги, запрещение бесплатной выдачи лекарств и др.). Более того, исполнительная власть без достаточных научных обоснований демонтировала, к примеру, такие структуры как техническая инспекция труда, социальное страхование, санаторно-курортное лечение, которые обеспечивали охрану трудящихся и членов их семей на достаточно высоком уровне.

В этой связи следует отметить, что "каждый субъект Российской Федерации, как бы он себя ни называл - республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ - исходя из ст. 4 Конституции, не может быть ничем иным, как частью правового государства Российской Федерации" , то есть следовать общим положениям Конституции РФ обязаны все.

Разграничение предметов ведения и полномочий своей важнейшей составляющей предполагает наличие источников финансирования программ и мероприятий по охране здоровья. Источниками финансирования охраны здоровья граждан, согласно закону Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", являются средства бюджетов всех уровней; средства, направляемые на обязательное и добровольное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"; средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан; средства государственных и муниципальных предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов, общественных объединений; доходы от ценных бумаг; кредиты банков и других кредиторов; безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования; иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

При разграничении предметов ведения и полномочий должен решаться вопрос об обеспечении соответствующих органов государственной власти финансовыми, материально-техническими и иными ресурсами, необходимыми для осуществления указанными органами своих полномочий ; однако на практике большинство дотационных регионов остаются без достаточных средств для осуществления мероприятий, направленных на охрану здоровья населения на всеобъемлющем и качественном уровне.

Вместе с тем, тяжелое финансово-экономическое положение, сложившееся в стране на протяжении ряда лет, не позволяет в должной мере финансировать сферу здравоохранения. В большинстве субъектов Российской Федерации в 1999 г. сохранялась значительная напряженность с выплатой заработной платы, оплатой лекарств. Система обязательного медицинского страхования работающая в стране пять лет обеспечивает всего порядка 25-30 % общего финансирования здравоохранения. Введение ОМС позволило создать дополнительный источник финансирования здравоохранения, но не решило проблемы.

Неудовлетворительное финансирование отрасли из бюджетов всех уровней и за счет средств обязательного медицинского страхования привели к значительным колебаниям расходов на здравоохранение в расчете на одного человека в год. Так, например, если в среднем по Российской Федерации подушевой расход на здравоохранение составил 436,1 руб., его величина в Республике Ингушетия - 108,7 руб., Корякском автономном округе - 1072,4 руб. Даже в пределах одного региона он колеблется от 271 руб. в Новгородской области до 426 руб. - в Псковской. В Поволжском районе этот показатель варьирует от 247 руб. в Пензенской области до 609 руб. в Республике Татарстан.

Еще больший разброс можно отметить при анализе использования средств обязательного медицинского страхования, что связано с неудовлетворительным исполнением органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в части уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

В то же время историческая ретроспектива показывает, что земские учреждения, согласно положению 1864 года, среди прочих обязанностей получившие в свое ведение "попечение о народном здравии", не жалели средств на охрану здоровья. Характерно, что в 1906 году в сметах расходов Новгородского, Боровичского, Крестецкого, Старорусского и Череповецкого земств расходы на медицину составляли свыше 50% (соответственно 59,2%, 58,8%, 50,1%, 55,8%, 59,3% ).

Таким образом, подтверждается вывод о том, что подлинного правового равноправия субъектов РФ в сфере охраны здоровья населения, о котором говорится в Конституции, среди них пока еще нет.

Как показывает практика законотворческой деятельности субъектов Федерации, абсолютное большинство регионов законодательно не урегулировали местную сферу охраны здоровья. В большинстве регионов принято всего по 1 - 2 специализированных закона, направленных на охрану здоровья населения и регулирование отношений в этой сфере. И не случайно, в рекомендациях парламентских слушаний на тему "О неотложных мерах по борьбе с распространением СПИДа (заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека)" (8.07.98) записано: "Обратиться к субъектам Российской Федерации с рекомендацией по развитию законодательства субъектов Российской Федерации, направленного на достижение ожидаемой эффективности в области профилактики и борьбы с ВИЧ-инфекцией и СПИДом".

В свою очередь, участники Совещания с представителями законодательных (представительных) и исполнительных органов власти субъектов Российской Федерации "О состоянии и перспективах совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья граждан" (Санкт-Петербург, 14.04.98 ) отмечали необходимость активизировать законотворческую работу по созданию правовой базы субъектов Федерации, предусматривающей усиление ответственности за обеспечение прав граждан на охрану здоровья, бесплатную медицинскую помощь и благоприятную окружающую среду.

Другой проблемой, о которой говорили участники Совещания с представителями законодательных (представительных) и исполнительных органов власти субъектов Российской Федерации, является недостаток кадров с необходимой профессиональной подготовкой, возможностей правовой экспертизы законопроектов на уровне субъектов, а также развитого федерального законодательства, что и является в ряде случаев причинами принятия на местах региональных законов, в известной степени, противоречащих федеральным.

О низком качестве законотворческой деятельности субъектов Российской Федерации свидетельствует и тот факт, что только "в 1997 г. число актов, нарушающих федеральные законы, по данным Генеральной прокуратуры, превысило 100 тысяч".

Вместе с тем, четкое определение предметов ведения и полномочий субъектов Федерации крайне важно и в связи с необходимостью разработки на уровне регионов законов, других нормативно-правовых актов применительно к сфере трансплантологии, генетике, биомедицинских исследований, несанкционированного воздействия на психику человека и др. Научно-технический прогресс, усилив власть врача над жизнью и смертью, обострил этические и правовые проблемы медицинской науки и практики.

Сегодня очевидно, что деятельность системы власти в своей предметной области (администраций субъектов Федерации, городов и районов, местных органов управления здравоохранением, администраций лечебных учреждений, область их юрисдикции) должна быть жестко ограничена стандартом (законом) и только им же, стандартом, должна быть изменена. В пределах своей юрисдикции властные решения обязательны к исполнению через четко настроенную исполнительскую систему, составной частью которой являются органы управления здравоохранением.

Среди норм, отнесенных к основам конституционного строя и непосредственно воздействующих на правовой статус субъекта Федерации, как отмечает Б.С. Крылов, необходимо отметить норму, содержащуюся в ст. 12 Конституции, где признается и гарантируется в Российской Федерации местное самоуправление, которое в пределах своих полномочий является самостоятельным. Органы местного самоуправления не входят в систему государственной власти. Однако основной потенциал практического здравоохранения сконцентрирован именно в муниципальных образованиях, поэтому особенно важно, чтобы в вопросах разграничения предмета ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации муниципальное здравоохранение не оказалось неучтенным.

Статья 13 закона Российской Федерации "Основы законодательства об охране здоровья граждан" к муниципальной системе здравоохранения относит муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности медицинские учреждения. Таким образом, муниципальное здравоохранение обеспечивает населению муниципального образования медико-социальную помощью. Хотя на практике муниципальные медучреждения зачастую выполняют функции в объеме государственных медучреждений.

В настоящее время особенностью муниципального здравоохранения является появление в его системе множества новых видов учреждений или структур: дневные стационары, микрополиклиники, дома сестринского ухода, хосписы, подразделения врачей общей практики и др. Одним из ведущих направлений реформирования муниципального здравоохранения явилось смещение акцента со стационарной на амбулаторно-поликлиническую помощь, которая требует меньше затрат. Сокращение объемов стационарной помощи призваны компенсировать врачи общей практики. Учитывая, что расчетно-нормативная нагрузка на одного врача общей практики составляет 1,5 - 2,5 тысячи человек, потребуется огромная работа и колоссальные средства на подготовку семейных врачей, а также на создание необходимой законодательной базы.

Опыт Омской области, где в течение более десяти лет (на базе 33 муниципальных учреждений системы здравоохранения) отрабатывалась система мер, направленных на повышение эффективности управления региональным здравоохранением и его службами, дал положительные результаты. Сегодня медико-демографические процессы в Омской области характеризуются более благоприятными тенденциями, чем в Российской Федерации в целом и Западно-Сибирском регионе, но прогноз дальнейшего развития этих процессов имеет тревожную перспективу.

В нынешних условиях особенно острым является проблема реформирования сельского здравоохранения. Характеризуя направления реформ сельского здравоохранения, следует отметить необходимость ускорения перехода к организации работы сельских врачебных амбулаторий и участковых больниц по принципу семейного врача, а также переориентации медицинской помощи сельскому населению на догоспитальный этап и развитие медико-социальной помощи на селе.

В современных условиях особую значимость приобретает планирование и совершенствование работы служб больниц, при этом большое значение имеют не только система финансирования, но и эффективность движения ресурсов, кадров, оборудования, совершенствование технологий, разработка медико-экономических методов работы и внедрение новых форм организации, диагностики и терапии.

Разграничение компетенции между органами государственной власти и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения должно осуществляться не только посредством принятия нормативных актов, но и путем заключения договоров о распределении полномочий в вопросах бюджетных взаимоотношений, принципах обложения налогами и сборами, распределении их между бюджетами разных уровней. Договором также могут регулироваться вопросы передачи финансирования тех или иных мероприятий или органов, вопросы зачета задолженности унитарных предприятий и другие.

Крайне необходимо введение нового механизма перераспределения источников доходов с целью увеличения собственных доходов местных бюджетов районов, на которые ложится основная нагрузка по охране здоровья населения.

Анализ нормативных актов, регулирующих финансовую систему местного самоуправления позволяет сделать вывод о необходимости принятия вслед за Федеральным законом "О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации" на уровне регионов закона о финансовой основе местного самоуправления, где подробно должно быть описано покрытие расходов на охрану здоровья населения.

Вместе с тем, "местное самоуправление является формой децентрализации власти. Эта власть принадлежит только ему и не входит в полномочия ни федеральных органов, ни органов субъектов Федерации".

В то же время в Послании Президента РФ (2000 г.) четко обозначена необходимость укрепления вертикали власти при сохранении установленных Конституцией РФ и нормативно-правовыми актами разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации. Это особенно важно, поскольку, говоря о расширении хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений, многие организаторы здравоохранения и экономисты главную проблему видят в уменьшении вмешательства вышестоящих органов в их деятельность: сокращении числа доводимых до них плановых показателей, ослаблении регламентации, устранении мелочной опеки, предоставлении права самим определять направления лечебной работы, использовании выделенных средств, приобретении оборудования и т.д.

При этом часто упускается тот принципиальный момент, что административная независимость невозможна без независимости экономической, предполагающей наличие стабильных источников финансирования, достаточных не только для выполнения текущих задач, но и перспективного развития, т.е. для расширенного воспроизводства.

Все это говорит о том, что в рамках, установленных разграничений предметов ведения и полномочий, необходимо уменьшение в настоящее время самостоятельности государственных медицинских учреждений в экономической сфере, поскольку они получили свободу, не соответствующую степени их экономической ответственности. Нарушен принцип адекватности прав и ответственности в экономической сфере. Необходимость ограничения экономической самостоятельности медицинских учреждений вызывается, в первую очередь, недостаточно высокой эффективностью экономических методов управления медицинскими учреждениями, их несовершенством, не позволяющими установить действенный экономический контроль за использованием средств. Совершенствование экономических методов управления позволит расширить рамки экономической свободы медицинских учреждений до уровня, соответствующего степени их экономической ответственности.

Однако реально сложившаяся ситуация показывает, что с передачей местному самоуправлению определенных функций и полномочий в сфере охраны здоровья населения утрачивается контроль в области здравоохранения.

Анализ законодательства субъектов Российской Федерации, практики органов государственной власти и органов местного самоуправления в области здравоохранения позволяет сделать вывод, что в целом по системе здравоохранения управленческая вертикаль не должна бытьутрачена (однако сильно ослаблена), поскольку органы исполнительной власти независимо от иерархического уровня проводят в области охраны здоровья государственную политику. Это и должно послужить организационно-правовой основой для формирования в сфере здравоохранения административных правоотношений, более четкого разделения предметов ведения и полномочий.

Разделение полномочий центра и регионов влечет за собой реформирование территориального здравоохранения, изменение системы его управления. Профессиональные позиции управленцев здравоохранения требуют интенсивного развития внутренних отраслевых или внешних межтерриториальных дополнительных подсистем, обеспечивающих их деятельность организационно, интеллектуально, научно-аналитически, информационно, концептуально-программно и методически для продвижения их знаний по горизонтали и вертикали управляемой системы.

Для решения задач разделения полномочий необходимо, на наш взгляд, выполнение нескольких последовательных этапов:

1. четкая конкретизация миссии и основной цели здравоохранения на уровне субъекта Федерации;
2. структурно-ресурсное моделирование охраны здоровья населения на уровне региона;
3. системный анализ моделей и выявление потребностей региона, территорий и органов местного самоуправления;
4. определение частных стратегий для города и села в целях удовлетворения потребностей охраны здоровья, в т.ч. за счет использования собственных ресурсов, за счет привлечения ресурсов более высокого уровня, за счет интеграции ресурсов по горизонтали.

При недостатке собственных ресурсов возможно делегирование Федерации реализации фундаментальных, наукоемких, дорогостоящих, необходимых, но редко применяемых на своем уровне, технологий охраны здоровья, сверхзатратных и нерентабельных для реализации на своем уровне, а также использование интегрированных систем стандартизации медицинских и организационных технологий; интегрированных систем подготовки кадров; интегрированных систем экспертизы качества, контроля соблюдения и управления технологическими и организационными стандартами; интегрированных систем информационного обеспечения процессов здравоохранения, обязательного (ОМС) и добровольного медицинского страхования и т.п.

Таким образом, анализ предметов ведения и полномочий субъектов Федерации в сфере охраны здоровья граждан позволяют сделать следующие выводы.

Поскольку Конституция РФ определяет предметы ведения субъектов Федерации по остаточному принципу, предметы ведения субъектов Федерации оказываются "размытыми". В случае слабой правовой базы в условиях рыночных отношений возникает неравномерность правового регулирования вопросов охраны здоровья на уровне разных субъектов Российской Федерации.

Принятие федеральных законов, где отражены предметы ведения субъектов Федерации в сфере охраны здоровья населения устраняет это противоречие, однако в этом случае нарушается установленный Конституцией РФ (ст. 73, ч. 4 ст. 76) принцип разграничения предметов ведения и полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти субъектов Российской Федерации - субъекты лишаются своего права исключительного ведения.

К факторам, сдерживающим развитие отечественного здравоохранения и обеспечение качества доступной для населения медицинской помощи, наряду со слабым финансированием здравоохранения (1,5-1,7% средства бюджета РФ за 1997-1999 гг.), следует отнести недостаточное правовое обеспечение деятельности здравоохранения в сфере охраны здоровья населения страны, особенно здоровья граждан на уровне субъектов РФ и муниципальных образований.

Отсутствие в субъектах РФ фундаментальной нормативно-правовой базы охраны здоровья существенно влияет на уровень медицинской и хозяйственной деятельности органов управления и учреждений регионального здравоохранения, что негативно сказывается на состоянии здоровья граждан и оказании пациентам качественных медицинских услуг.

Обнаруженные при изучении содержания медико-социальных законов субъектов РФ в ряде случаев различия в трактовке текста статей этих законов положениям Конституции РФ и Федерального законодательства во многом связаны с "пробелами" в российском правотворчестве. При этом установлены узость, а иногда и односторонность, мер правового регулирования; проявление ведомственного интереса путем ущемления прав муниципальных медицинских образований, медицинских работников и пациентов; встречающееся в региональных НПА преобладание целесообразности над законностью.

Выявленные в ряде законов о региональном здравоохранении противоречия и несоответствия содержания некоторых положений этих НПА федеральному законодательству свидетельствуют о недостаточно высоком научно-методическом уровне их предварительной информационной проработки субъектами права законодательной инициативы при осуществлении ими законотворчества в сфере охраны здоровья населения.

Субъекты права законодательной инициативы в регионах РФ не обладают необходимым для этой деятельности уровнем юридической культуры и правовых знаний, являются недостаточно подготовленными для разработки и принятия прогрессивных, перспективных и эффективных медико-социальных законов и иных НПА, учитывающих и отражающих современные тенденции развития международного медицинского права и нормы законодательства зарубежных государств в сфере охраны здоровья.

Результаты проведенных исследований и выводы авторов указывают на необходимость четкого правового регулирования предметов ведения и полномочий применительно к системе сельского здравоохранения.

В субъектах РФ системой правового образования должны быть охвачены все специалисты, занятые или связанные в своей деятельности с оказанием медицинских услуг населению. Правовую подготовку и переподготовку необходимо осуществлять среди таких категорий кадров, как руководители органов управления здравоохранением разных уровней; руководители лечебно-профилактических учреждений, учреждений санитарно-эпидемиологической службы и государственного санитарного надзора; заведующие (начальники) структурными подразделениями (отделениями, отделами, службами и пр.); врачебный персонал; главные и старшие медицинские сестры; экономисты и специалисты отделов кадров и т.п.; сотрудники фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Конечная цель правового обучения - формирование у руководителей органов управления и специалистов здравоохранения знаний и умений в области современного медицинского права, в том числе международного, для успешного реформирования и развития отрасли.

Учитывая, что субъекты Российской Федерации вне ведения Российской Федерации и ее полномочий в области совместного ведения обладают всей полнотой государственной власти в сфере охраны здоровья населения (ст. 73), эту полноту власти следует реализовывать комплексом нормативных правовых актов, которые должны составлять единую систему. К такому выводу пришли правоведы Института законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации. Они выступают за создание "модельного закона о нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации". Аналогичного решения требует проблема законотворчества субъектов РФ в области здравоохранения.

Особо актуальной является проблема создания банка нормативных актов субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения. Минюсту следует усилить методическое обеспечение деятельности своих территориальных органов по юридической экспертизе нормативных правовых актов субъектов РФ.

Уточнение предметов ведения и полномочий субъектов Федерации требует системного подхода и стратегического планирования реформирования, реорганизации управления с мобилизацией прежде всего собственных ресурсов на территориальном (региональном) и межрегиональном уровнях с оценкой и обоснованием привлечения в местные органы управления здравоохранением необходимых стратегических ресурсов.