год 2010-й - более 30.000.000 обращений

3.1. Финансы населения

Денежные доходы. В 2000 году в уровне жизни населения России произошли определенные позитивные сдвиги. Реальные располагаемые денежные доходы населения в за год возросли на 9,1%, однако, они все еще остаются на 10% ниже предкризисного уровня (первой половины 1998 года). На рост доходов значительно повлияли повышение пенсий и заработной платы работникам бюджетных организаций, а также продолжившееся сокращение долгов по зарплате (на 27,6% по данным за декабрь 2000 года). В 2000 году среднедушевые денежные доходы в расчете на месяц составили 2112 руб. (в декабре – 3112 руб.).

Что касается межрегиональной дифференциации доходов, то в ноябре 2000 года среднедушевые денежные доходы населения, зарегистрированные в г. Москве, были в 5-10 раз выше соответствующих показателей, рассчитанных для областей Центрального района (в 1999 году – в 7-10 раз, в 1998 году - в 6-9 раз).

Увеличение реальной заработной платы было более значительным по сравнению с увеличением доходов – среднемесячная заработная плата увеличилась на 22,5% по сравнению с 1999 годом. Среднемесячная номинальная начисленная заработная плата составила в среднем в 2000 году 2268 руб. против 1523 руб. в 1999 году.

В большинстве регионов России в 2000 году средняя заработная плата была выше среднедушевых доходов, однако в г. Москве она составляла всего 38% от уровня среднедушевых доходов (в 1999 году – 42%, 1998 году – 48%, 1997 году – 41%).

Продолжала увеличиваться межотраслевая дифференциация заработной платы - в мае 2000 года межотраслевые различия в оплате труда достигли 8,4 раз. Среднемесячная заработная плата в топливной промышленности в ноябре 2000 года была выше среднероссийского уровня в 3,2 раза (в 1999 году – в 2,95 раза, в 1998 – в 2,37 раза), а в относительно низкооплачиваемых отраслях, финансируемых из бюджета, отставание от среднероссийского уровня еще более усилилось. Так, в здравоохранении уровень средней заработной платы составил 58% от среднероссийского (в 1999 году – 60%, в 1998 – 67%), в образовании, культуре и искусстве 54% (в 1999 г. - 55%, в 1998 г. – 60%).

В 2000 году средний размер назначенной месячной пенсии с учетом компенсационных выплат составил 694,2 рубля. Размер реальной пенсии по сравнению с уровнем 1999 года увеличился на 28%.

Улучшилось соотношение между средней пенсией и прожиточным минимумом пенсионера. Если в 1999 году средняя пенсия была на 31% ниже прожиточного минимума пенсионера, то в 3-м квартале 2000 года она составила 74% от прожиточного минимума пенсионера.

Соотношение между средней заработной платой и прожиточным минимумом трудоспособного населения в 2000 г. также несколько улучшилось. В 3-м квартале 2000 года оно составило 168%, тогда как годом раньше не превышало 156%.

Однако доля трудовых доходов и социальных трансфертов в общем объеме личных доходов населения существенным образом не изменилась. По данным Госкомстата РФ, в структуре доходов доля заработной платы выросла с 65,5% до 65,6%, а доля социальных трансфертов с 13,2 до 13,4%.

Следует также отметить, что, несмотря на экономический рост, уровень дифференциации доходов населения остался прежним. Изменения по итогам 3-го квартала 2000 года децильного коэффициента дифференциации фондов (уменьшился на 0,4%) и коэффициента Джини (вырос на 0,006%) несущественны. Распределение общего объема доходов населения между 20%-ными группами с разным уровнем обеспеченности в 2000 году также изменились по сравнению с 1999 годом незначительно.

Распределение населения РФ по размеру среднедушевого дохода в 2000 году оценивалось Госкомстатом следующим образом:

Таблица 3.1.

Структура денежных доходов населения в 1990-2000 гг., %

Источник: Госкомстат РФ.

Таблица 3.2.

Распределение общего объема денежных доходов населения РФ, коэффициенты дифференциации и концентрации доходов за 1991-2000 гг., %

	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000*
Денежные доходы,всего	100	100	100	100	100	100	100	100	100	100
Первая (с наименьшими доходами)	11,9	6,0	5,8	5,3	5,5	6,2	6,2	6,2	6,2	6,1
Вторая	15,8	11,6	11,1	10,2	10,2	10,7	10,6	10,5	10,6	10,3
Третья	18,8	17,6	16,7	15,2	15,0	15,2	15,1	14,9	14,9	14,5
Четвертая	22,8	26,5	24,8	23,0	22,4	21,5	21,4	21,0	21,0	20,5
Пятая (с наибольшими доходами)	30,7	38,3	41,6	46,3	46,9	46,4	46,7	47,4	47,3	48,6
Децильный коэффициент дифференциации (Фондов)	4,5	8,0	11,2	15,1	13,5	13,0	13,2	13,2	14,5	14,1
Коэффициент Джини	0,260	0,289	0,398	0,409	0,381	0,375	0,381	0,379	0,394	0,400

Таблица 3.3.

Распределение населения по размеру среднедушевого месячного денежного дохода, тыс. руб. (в % к итогу)

Начиная с 1-го квартала 2000 года, расчет величины прожиточного минимума ведется по новой методике, предполагающей использование нормативного метода расчета для продуктовой и непродуктовой части минимальной потребительской корзины. В новой структуре прожиточного минимума значительно увеличены расходы на непродовольственные товары и услуги. В результате его величина превышает стоимость прожиточного минимума, исчисленного по методике 1992 года, на 15-20%. Таким образом, в начале 2000 года изменение методики расчета величины прожиточного минимума привело к росту официальной оценки численности бедного населения. Если к данным 2000 года применить методику оценки доли бедных на основе методики исчисления прожиточного минимума 1992 года, то, например, во 2-м квартале 2000 года доля бедных оценивалась бы на уровне 27,6% (согласно оценке по новой методике она составила 34,7%).

В целом в течение всего 2000 года доля населения с доходами ниже прожиточного минимума снижалась – с 41,2% в 1-м квартале до 31,8% – в 3-м квартале.

Денежные расходы. Позитивные сдвиги в сфере доходов подтверждаются также ростом реального объема потребительских расходов домашних хозяйств за 12 месяцев (с 3 квартала 1999 г. по 3 квартал 2000 г.). В 3-м квартале 2000 года реальные потребительские расходы на 10% превысили уровень соответствующего квартала 1999 года, хотя все еще на 10% ниже, чем в 3-м квартале 1998 года. Номинальные потребительские расходы в ноябре 2000 года составили 1900,1 руб.

В 1-м квартале 2000 года наблюдалось увеличение доли расходов населения на приобретение товаров и оплату услуг относительно общего объема доходов населения (с 75,8% в 4-м квартале 1999 года до 84,6%), однако, со 2-го квартала началось снижение этого показателя: до 79,8% в 3-м квартале и 76,8% – в 4-м квартале. Доля сбережений в общем объеме доходов населения оставалась достаточно низкой в течение всего года. В 1-м полугодии она составляла 5,1%, в 4-м квартале упала до 4,1% (подобный уровень был характерен для 4-го квартала 1999 года).

Доля расходов населения на покупку иностранной валюты в общем объеме денежных доходов в 2000 году снизилась до 7,1% (в 1999 году она составляла 8,1%).

В течение всего 2000 года оборот розничной торговли был устойчиво выше по сравнению с показателями 1999 года – увеличение объема розничного товарооборота колебалось в пределах 7,3 – 10,3%. В среднем по сравнению с 1999 годом он увеличился на 8,9%, и составляет 2251,4 млрд. руб., что практически соответствует уровню 1998 года. Произошли некоторые изменения в макроструктуре оборота розничной торговли – доля продовольственных товаров снизилась с 48,1% в 1999 году до 46,4% в 2000 году.

3.2. Отрасли социально-культурной сферы

Высокий темп роста экономики в 2000 г. и проведение президентских выборов оказали позитивное влияние на ресурсную обеспеченность отраслей социально-культурной сферы. Размеры их финансирования из федерального бюджета увеличились в реальном выражении на 30% по отношению к аналогичному периоду 1999 г. Вместе с тем расходы из бюджетов субъектов РФ выросли всего на 1%, и общий прирост ассигнований из консолидированного бюджета составил за год 5%. Самым значительным было увеличение расходов на средства массовой информации – 61%, причем затраты из федерального бюджета выросли в 2,1 раза. Существенно увеличилось финансирование образования за счет средств федерального бюджета – на 28%, но расходы на эти цели в региональных бюджетах сократились на 2%. Затраты государства на здравоохранение (бюджетные ассигнования и взносы работодателей на обязательное медицинское страхование) выросли на 7%.

Увеличение бюджетного финансирования социально-культурной сферы и прежде всего расходов федерального бюджета очевидно связывается с проведением предвыборной кампании и стремлением сократить задолженность по заработной плате работникам бюджетных учреждений. В первые четыре месяца 2000 г. размер задолженности по заработной плате в отраслях социального комплекса был уменьшен на 43%. В последующие месяцы динамика бюджетной задолженности была волнообразной; к концу года ее размер составлял в номинальном выражении 47% от величины на начало года. При этом на федеральный бюджет в общей сумме задолженности приходилось всего 1,6%, а на бюджеты субъектов РФ – 98,4%. В отраслевом разрезе соотношение размеров федеральной и региональной бюджетной задолженности составляло по образованию – 6,6% и 93,4%; по здравоохранению – 0,4% и 99,6%; по культуре и искусству – 1,2% и 98,8% соответственно.

Таблица 3.4

Бюджетная задолженность по заработной плате в 2000 г.

Источник: Госкомстат России

Параллельно с сокращением совокупной бюджетной задолженности в течение первых четырех месяцев 2000 года наблюдался резкий спад в забастовочном движении, а в период с мая по сентябрь забастовок вообще не было. Такую динамику забастовочного движения естественно связать с тем, что президентские выборы и активные действия правительства, предпринятые в первые месяцы истекшего года по сокращению бюджетной задолженности, сформировали у работников отраслей социальной сферы кредит доверия к государству, удерживавший их от забастовочной формы борьбы за свои права и почти не растраченный до конца года, несмотря на рост задолженности по оплате труда в сфере образования.

Таблица 3.5

Забастовки в 2000 г.

	12.99	01.00	02.00	03.00	04.00	05.00	06.00	07.00	08.00	09.00	10.00.	11.00	12.00
Число организаций, участвовавших в забастовках:
ВСЕГО	729	477	210	83	22	-	-	-	-	-	12	71	48
в том числе:
Образование	702	472	204	76	16	-	-	-	-		8	68	47
Здравоохранение	3	1	-	1	-	-	-	-	-		-	-	-
Культура и искусство	-	2	3	-	-	-		-	-		-	-	-
Число вовлеченных работников, (тыс. чел.):
ВСЕГО:	28,5	13,0	8,8	4,5	2,1	-	-	-	-		0,8	3,2	1,7
в том числе:
Образование	25,5	12,6	8,0	2,4	0,4	-	-	-	-		0,4	1,7	1,6
Здравоохранение	0,3	0,2	-	0,2	-	-	-	-	-		-	-	-
Культура и искусство	-	0,0	0,2	-	-	-	-	-	-		-	-	-

Источник: Госкомстат России

Здравоохранение

В 2000 г. продолжился рост показателей смертности населения (15,3 умерших на 1000 человек в сравнении с 14,7 в 1999 г.) и заболеваемости по 19 из 34 видов болезней, регистрируемых государственной статистикой. В частности, количество заболевших туберкулезом увеличилось на 11%, вирусным гепатитом – на 46%. Особенно тревожным является резкое, в 2,9 раза по сравнению с предыдущим годом, увеличение числа выявленных случаев ВИЧ-инфекции и СПИДа. В прошедшем году было зарегистрировано почти 52 тысячи новых больных с этим диагнозом, что составило 63% от общего числа выявленных случаев на территории России за последние 14 лет (всего – 83 тыс.).

Вместе с тем произошло снижение заболеваемости почти по всей группе капельных инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, что, по всей видимости, можно связать с некоторым улучшением работы по проведению профилактических прививок. Число больных корью сократилось по сравнению с прошлым годом на 46%, краснухой – на 25%, дифтерией – на 11%, не зарегистрировано ни одного случая заболеваний полиомиелитом. Исключение в этой группе составил показатель заболеваемости коклюшем, увеличившийся в 1,5 раза.

Истекший год была отмечен первыми робкими попытками Министерства здравоохранения РФ внедрить механизмы финансового планирования, повышающие эффективность использования бюджетных ассигнований лечебно-профилактическими учреждениями федерального подчинения. За счет бюджетных средств, выделяемых Минздраву РФ, осуществляется финансирование его собственных научно-исследовательских институтов и НИИ Российской Академии медицинских наук, научных центров и клиник медицинских образовательных вузов (в части финансирования клинической деятельности). На начало 2000 г. насчитывалось 236 таких лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, в которых имелось 62 тысячи больничных коек, что составляет почти 4% коечного фонда страны. Эти учреждения предоставляют высокотехнологичные, дорогостоящие виды медицинской помощи.

Основная часть ассигнований из федерального бюджета поступает в эти учреждения безотносительно к фактическим объемам оказываемой ими медицинской помощи и покрывает лишь часть их затрат. Одновременно они получают средства из Московского фонда обязательного медицинского страхования и из бюджетов субъектов РФ за каждого больного, направляемого к ним на лечение. При этом не обеспечивается разграничения предметов финансирования из разных источников. Более того, планирование ассигнований из федерального бюджета проводится без учета средств, поступающих из других источников. В итоге одна и та же деятельность этих учреждений фактически выступает предметом двойного финансирования. Проверки, проводимые контрольно-ревизионными органами, как правило, не влекли применения санкций к учреждениям за практику двойного финансирования.

28 февраля 2000 г. Минздрав РФ и Российская Академия медицинских наук издали совместный приказ № 70/14 “О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения”. Предусматривается введение системы планирования деятельности этих учреждений со стороны Минздрава РФ. Планирование будет осуществляться путем формирования заказа на оказание специализированной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета. Содержанием заказа станут объемы медицинской помощи (число пролеченных больных), соответствующие плановым размерам бюджетных ассигнований. Другими словами, каждое федеральное медицинское учреждение будет получать средства из федерального бюджета за определенные объемы медицинской помощи, которые государство в состоянии оплатить. Эти объемы могут составлять лишь часть мощности учреждения, но будут оплачиваться по полному тарифу, возмещающему все необходимые издержки. Остальная же часть мощности учреждения может быть на легальной основе использована для оказания медицинской помощи, оплачиваемой из средств обязательного и добровольного медицинского страхования, и для предоставления платных услуг населению. Реализация предусмотренных мер, бесспорно, будет содействовать более рациональному расходованию бюджетных средств и внесет вклад в ослабление проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания населения.

У руководителей большинства федеральных медицинских учреждений эти решения вызвали негативное отношение: они заинтересованы в сохранении сложившейся системы, дающей им значительную экономическую самостоятельность при минимуме экономической ответственности. Лишь несколько учреждений были согласны перейти к новой системе финансирования. Однако вплоть до начала 2001 года эта система так и не была внедрена даже в экспериментальном порядке.

Субъекты РФ справедливо ставили вопрос о необходимости выделения им определенных квот для бесплатного лечения больных в федеральных клиниках, но вплоть до 2000 г. им приходилось платить за каждого больного, направляемого в эти учреждения. Руководители учреждений объясняли это недостаточностью и нестабильностью ассигнований из федерального бюджета, которые покрывают лишь часть фактических затрат. В июле в совместном приказе Минздрава РФ и Российской Академии медицинских наук “Об организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения” (№ 252/50 от 10.07.2000) были установлены квоты такой помощи для больных, направляемых из субъектов РФ. Общее число больных из субъектов РФ, которым федеральные медицинские учреждения должны оказать медицинскую помощь за счет средств федерального бюджета, составило в 2000 году 92 тысячи человек. Подчеркнем, что квоты определены по так называемым высокотехнологичным видам медицинской помощи, которые составляют лишь часть всего объема деятельности рассматриваемых учреждений, финансируемого из федерального бюджета.

В 2000 году получила неожиданное развитие давняя история с правительственным законопроектом о внесении изменений и дополнений в закон о медицинском страховании. Он был направлен в Государственную Думу Правительством РФ еще в 1996 г. и предполагал исключение негосударственных страховых организаций из числа субъектов ОМС. Страховщики сумели тогда организовать коллективные действия против принятия законопроекта. На рассмотрение парламента был внесен альтернативный законопроект, выражающий их интересы. В результате процесс рассмотрения обоих законопроектов был приостановлен на несколько лет. В 1999 г. правительство Е.М. Примакова стало настаивать на принятии первого законопроекта. В июне 1999 г. он был принят Государственной Думой в первом чтении. Но страховые медицинские компании в очередной раз сумели оказать эффективное влияние на законотворческую деятельность. В июне 2000 г. Правительство РФ по ходатайству Минздрава РФ предложило депутатам подождать с принятием искомого законопроекта во втором чтении.

Судьба и страховых компаний, и всей системы обязательного медицинского страхования будет зависеть от общего курса социальной и экономической политики, который будет проводить новый президент и правительство. Как известно, подготовка проекта соответствующего программного документа велась зимой и весной 2000 г. в Центре стратегических разработок. В рамках этой работы анализировались и стратегии дальнейшего развития здравоохранения. В этой сфере неизбежно проведение реформ. Если не предпринимать никаких активных действий, то следует ожидать дальнейшего усиления различий в доступности медицинской помощи для семей с разным уровнем доходов, для жителей разных регионов, города и села. Если в сложившейся системе ОМС и в сложившихся схемах сочетания бюджетного и страхового финансирования здравоохранения не будут произведены серьезные изменения, то наиболее вероятным развитием событий станет ликвидация (возможно, в несколько этапов) институтов обязательного медицинского страхования.

Главным компонентом реформы здравоохранения должны стать преобразования в системе финансирования и управления здравоохранением. От способа именно их проведения зависят возможности и темпы решения более широкого круга проблем охраны здоровья. Рассматривались три основных варианта стратегии осуществления организационно-экономических преобразований в сфере здравоохранения.

Вариант 1: консервативный (частичная реставрация старой системы). Решение проблемы несбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения связывается с необходимостью увеличения расходов государства на здравоохранение (восстановления прежнего уровня государственного финансирования отрасли). Если существующий уровень государственных расходов на здравоохранение, исчисленный в процентах к ВВП, не изменится (3% ВВП), то при оптимистической оценке перспектив экономического роста государственных средств будет все равно недостаточно для полного покрытия стоимости программы государственных гарантий в последующее десятилетие. Если же размеры государственного финансирования здравоохранения будут расти более высокими темпами, чем рост ВВП, но при этом не будут проводиться организационно-экономические преобразования, обеспечивающие увеличение эффективности использования ресурсов отрасли, то вливания государственных средств будут “съедаться” неэффективным затратным здравоохранением. При реализации такой стратегии население все равно будет вынуждено платить за медицинскую помощь, компенсируя собственными затратами неэффективность здравоохранения.

Проводимые организационно-экономические преобразования будут направлены на свертывание системы обязательного медицинского страхования. Она интегрируется в бюджетную систему финансирования здравоохранения. Территориальные фонды ОМС административно подчиняются региональным органам управления здравоохранением. Это позволит наиболее простым – административным - способом обеспечить контроль за согласованным использованием бюджетных ассигнований и средств ОМС и даже, возможно, немного сократить управленческие расходы. Но этот путь не гарантирует более рационального распределения совокупных финансовых средств. Органы здравоохранения по собственной инициативе никогда не будут поддерживать такие варианты распределения имеющихся финансовых ресурсов, которые сокращают общий объем медицинской помощи, оказываемой каждым подведомственным ему учреждением, и его штаты. Для того, чтобы органы здравоохранения проводили политику повышения эффективности использования ресурсов, необходимо очень сильное давление на них со стороны финансовых органов, высокая исполнительская дисциплина и высокая степень прозрачности их действий. Выполнение этих условий проблематично в случае ориентации на реставрацию прежней системы управления здравоохранением.

Для повышения управляемости системы здравоохранения будут предприниматься попытки частично восстановить вертикаль административного подчинения органов здравоохранения разных уровней. Но для реализации этой политики потребуется внесение изменений в Конституцию и в федеральный закон о местном самоуправлении, что столкнется с сильным сопротивлением в обеих палатах Федерального собрания.

Вариант 2: умеренное реформирование. Сохраняется формальная бесплатность медицинской помощи для населения. Решение проблемы разрыва между гарантиями бесплатной медицинской помощи и их финансовым обеспечением связывается с реструктуризацией здравоохранения, которая позволит сократить потребность в государственных расходах. Но требуемое перемещение примерно четверти объемов стационарной помощи в амбулаторно-поликлинический сектор, сокращение гарантируемых объемов бесплатного лекарственного обеспечения больных в стационарах и объемов предоставления скорой медицинской помощи осуществляются постепенно и растягиваются на 3-5 лет.

Не предпринимается попыток радикально пересмотреть сложившееся в субъектах РФ разделение финансовых средств между системой ОМС и системой бюджетного финансирования ЛПУ. Для преодоления эклектичности системы бюджетно-страхового финансирования здравоохранения избирается путь медленного, эволюционного ее совершенствования. Исходным пунктом становится изменение механизма финансирования медицинских учреждений. Сейчас бюджетные средства и средства ОМС направляются на финансирование отдельных, чаще всего разных статей расходов больниц и поликлиник. Этот эклектичный механизм заменяется согласованным долевым финансированием медицинских услуг по полным тарифам, включающим все виды расходных статей. В составе таких полных тарифов фиксируется доля, финансируемая из средств ОМС и доля, финансируемая из средств бюджета субъекта РФ. Соотношение этих долей в разных регионах будет различным, отражая сложившиеся пропорции между бюджетным и страховым финансированием. Схема долевого финансирования, в отличие от постатейного, не порождает прямых стимулов к затратному хозяйствованию и создает благоприятные условия для введения прогрессивных методов оплаты медицинской помощи, создающих стимулы для реструктуризации здравоохранения. Долевая оплата объемов медицинской помощи позволит медицинским организациям свободно маневрировать поступающими средствами для финансирования разных видов расходов.

Переход к долевому финансированию будет сопровождаться постепенным совершенствованием территориального планирования здравоохранения, механизмов управления фондами ОМС и контроля за их деятельностью. Это будет создавать условия для постепенного увеличения той части бюджетных расходов на здравоохранение, которая перечисляется в фонд ОМС в качестве платежа на неработающее население. С ростом доли средств ОМС в финансировании медицинской помощи будут вызревать предпосылки для превращения фондов ОМС в единственных держателей средств, идущих на оплату медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС, и таким образом, для завершения процесса внедрения ОМС. Но этот процесс растянется на 5-10 лет.

Вариант 3: проведение радикальных преобразований. Решение проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий достигается путем проведения следующих преобразований:

• завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций;
• реструктуризация существующей сети медицинских организаций; вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений;
• усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ;
• постепенная легализация соучастия населения в оплате медицинской помощи.

Решение проблем координации действий органов власти разных уровней друг с другом и с субъектами ОМС будет обеспечено введением системы комплексного территориального планирования в здравоохранении и пересмотром механизмов управления фондами ОМС.

Повышению эффективности системы здравоохранения будет содействовать, помимо вышеуказанных преобразований:

• внедрение новых формы оплаты медицинской помощи;
• обеспечение хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций;
• изменение подходов к оплате труда медицинских работников.

Предлагаемые меры обеспечат разрешение ключевых организационно-экономических проблем здравоохранения в ближайшей перспективе (2-3 года). Это послужит основой для практической реализации политики, направленной на создание правовых и экономических условий для развития профилактики заболеваний, здорового образа жизни, роста вложений работодателей и населения в улучшение состояния здоровья, повышения качества лечебно-профилактической помощи.

Радикальный вариант является наиболее предпочтительным: он создает наилучшие институциональные условия для повышения эффективности функционирования системы здравоохранения. Но он потребует увеличения административных расходов по сравнению с существующим положением. Дополнительные затраты будут связаны с подготовкой необходимой нормативно-методической документации, обучением работников фондов ОМС и ЛПУ.

Радикальный вариант является политически наиболее трудно реализуемым. Главное политическое препятствие указанным нововведениям - позиция региональных и местных властей. Реализация радикального варианта преобразований возможна лишь в случае, если реформирование здравоохранения будет инициировано высшим политическим руководством страны и останется в зоне его непосредственного контроля.

Именно радикальный вариант был положен в основу раздела “Стратегия реформирования здравоохранения” в программном документе “Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу”, который был рассмотрен и в основном одобрен Правительством Российской Федерации на заседании 28 июня 2000 года.

В принятом затем Плане действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы (Правительство Российской Федерации. Распоряжение от 26 июля 2000 г. № 1072-р.) были выделены три наиболее приоритетные задачи политики в сфере здравоохранения: формирование объединенной системы медико-социального страхования; обеспечение хозяйственной самостоятельности и увеличение разнообразия организационно-правовых форм медицинских организаций; рационализация программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

Перспективы формирования системы медико-социального страхования

Перспективный путь развития медицинского страхования связан с созданием единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС) на основе объединения существующих систем обязательного медицинского страхования (ОМС) и социального страхования. Возможность такого объединения связана с тем, что объект ОМС - заболевание застрахованного - является основным объектом существующей системы социального страхования. Однако механизмы финансирования выплаты пособий по нетрудоспособности и финансирования лечения разъединены. В результате принятие решений о выборе формы, интенсивности и длительности лечения, реабилитации, профилактики происходит без учета затрат по выплате пособий. Кроме того врачи часто действуют без надлежащего контроля со стороны работников системы социального страхования и имеют возможность злоупотреблять своим положением, выдавая бюллетени здоровым людям.

Целесообразность создания единой системы медико-социального страхования определяется следующими обстоятельствами:

Объединение двух систем страхования сформирует институциональные предпосылки для проведения единой рациональной политики по отношению к разным видам затрат, связанных с общим для этих систем страховым случаем.

Создание новой системы позволит пересмотреть направления расходования средств социального страхования, рационализировать условия выплаты пособий и сократить расходы, которые не связаны с четко выраженными страховыми случаями.

Формирование единой системы откроет новые возможности решения проблем перечисления из бюджетов субъектов РФ взносов на страхование неработающего населения и незавершенности введения системы страхового финансирования основной части медицинской помощи, оказываемой населению.

Создание новой системы на основе слияния фондов ОМС и социального страхования дает возможность создать более управляемую систему в сравнении с существующей системой ОМС.

Возможность рационализации совокупных страховых расходов. Создание единой системы медико-социального страхования открывает возможность проведения единой рациональной политики по отношению к разным видам затрат, связанных с единым страховым случаем: расходы на профилактику, лечение, реабилитацию, выплату пособий по нетрудоспособности. Так, снижение заболеваемости вследствие профилактических мероприятий и применения клинически более эффективных методов лечения будет уменьшать расходы на выплату пособий по временной нетрудоспособности, причем может быть обеспечена экономия, превышающая дополнительные затраты на профилактические мероприятия и повышение качества медицинской помощи.

В случае объединения финансовых институтов, осуществляющих социальное и медицинское страхование, появляются субъекты, экономически заинтересованные в повышении эффективности использования совокупных средств, предназначенных для осуществления различных видов страховых расходов, связанных с заболеванием. Но следует отдавать отчет в том, что осуществление такой политики и получение реальных эффектов от рационализации использования объединенных средств медико-социального страхования возможно лишь при условии сбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с их финансовым обеспечением, а также тщательной отработки механизмов финансового планирования и организации выплаты пособий в объединенной системе, стимулирования врачей к снижению сроков лечения без ущерба для пациентов и т.д.

Рационализация системы пособий. Создание единой системы медико-социального страхования позволит внести изменения в перечень направлений и порядок расходования аккумулируемых финансовых средств по сравнению с действующей системой социального страхования.

Эти изменения могут включать:

• новую схему оплаты пособий по временной нетрудоспособности (пособие за первые три дня болезни не оплачивается, вводятся ограничения на максимальные размеры пособий в денежном выражении);
• рационализацию порядка финансирования санаторно-курортного лечения застрахованных (использование страховых средств только для оплаты реабилитационного лечения по медицинским показаниям и установление более высокой доли возмещения расходов на санаторно-курортное лечение за счет личных средств граждан).

Какое-либо сокращение перечня пособий, которые должны финансироваться из средств медико-социального страхования, является в настоящее время неоправданным с точки зрения господствующих в российском обществе представлений о социальной справедливости и с точки зрения политических последствий такого решения.

Решение проблемы осуществления взносов на страхование неработающего населения. В существующей системе ОМС не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов РФ взносов на страхование неработающего населения. Сумма перечисляемых средств в целом по стране в шесть раз меньше расчетной. Пытаться с помощью средств экономического стимулирования побудить субъекты РФ осуществлять указанные платежи в полном объеме либо взыскивать с них недостающие средства в судебном порядке бесперспективно. Решить эту проблему представляется невозможным без закрепления финансовых источников таких взносов – например, установив в качестве источника определенную часть суммы поступлений от налога на доходы физических лиц. В противном случае нецелесообразно ни создавать объединенную систему медико-социального страхования, ни сохранять существующую систему обязательного медицинского страхования. Между тем возврат к прежней схеме государственного финансирования здравоохранения будет означать закрытие возможностей создания системы социальной защиты, на деле обеспечивающей равенство прав граждан и эффективное использование государственных средств.

Повышение управляемости системы обязательного социального страхования. В случае закрепления за системой ОМСС налоговых источников формирования ее доходов, в Федеральном фонде ОМСС будут аккумулироваться средства, достаточные для выравнивания финансовых условий оплаты медицинской помощи в субъектах РФ и обеспечения единства исполнения обязательств государства по бесплатному предоставлению медицинской помощи жителям разных территорий.

Закрепление источников страховых взносов в систему ОМСС позволит реализовать наиболее простую, с точки зрения управляемости, организационную схему такой системы: реорганизовать существующие Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Фонд социального страхования Российской Федерации в единый Федеральный фонд ОМСС. Эта схема повысит уровень управляемости обязательного социального страхования, в широком понимании этого термина.

С сентября 2000 г. под эгидой Министерства экономического развития и торговли ведется разработка проекта закона об обязательном медико-социальном страховании. Его концепция предусматривает изменения в составе субъектов системы ОМСС. Страхователем неработающего населения могло бы стать Правительство РФ. Страховщиками по ОМСС могут выступать страховые медицинские организации и Федеральный фонд ОМСС в отношении предоставления медицинской помощи в лице своих отделений в тех территориях, где страховые организации не действуют. Главным преимуществом сохранения страховых компаний в качестве субъектов системы ОМСС является возможность создания сильного давления на страховщиков со стороны конкурентов и со стороны клиентов, заставляющего их действовать эффективно. Если гражданам обеспечена свобода выбора страховщика, то страховые организации, стремясь сохранить и расширить свое страховое поле, будут экономически заинтересованы в качественном обслуживании и защите прав пациентов. Напротив, если функции страховщиков в системе ОМСС будут выполнять только отделения фонда ОМСС, то какого-либо конкурентного давления на фонды не может быть в принципе, а возможности давления потребителей останутся почти такими же, как в прежней модели бюджетного финансирования. Признание целесообразности сохранить страховые организации в качестве субъектов системы ОМСС сочетается с необходимостью усилить государственные требования к их деятельности и контроль за их исполнением с тем, чтобы исключить возможность получать доходы за счет простой перекачки денег от фондов ОМСС медицинским учреждениям. Такие требования должны быть установлены в законе в качестве однозначных критериев получения лицензии на участие в ОМСС и условий ее лишения.

Образование

В течение 2000 г. в сфере образования был принят целый ряд правительственных документов, которые способны определить будущее развитие этой сферы на достаточно длительную перспективу. При этом вопрос о том, какой будет эта перспектива, остается в настоящее время открытым, поскольку подавляющая часть упомянутых документов посвящена фактически лишь модернизации механизмов финансирования образовательных учреждений. Основное направление модернизации –рационализация расходов федерального, региональных и местных бюджетов путем введения нормативных принципов распределения этих расходов, равно как и обеспечения прозрачности процессам распределения и использования. Важным моментом намеченных изменений является включение внебюджетных средств, получаемых учебными заведениями от коммерческой деятельности, в единый процесс бюджетирования. С экономической точки зрения оправданность этой инновации не может не вызвать серьезных сомнений, поскольку жесткая регламентация использования средств, заработанных учебным заведением, может подорвать у него стремление как к максимизации внебюджетных доходов, так и к рациональному использованию всей совокупности располагаемых финансовых средств.

Интенсивная проработка вопросов финансирования образования сочеталась с существенно меньшим вниманием к ния совершенствованию содержания образовательного процесса. Фактически значимые документы в этой области затрагивали лишь два момента: усиление стандартизующего начала в системе высшего образования и организационные вопросы перехода учащихся от одной ступени образования к другой.

По замыслу авторов идеи перехода на 12-летнее обучение в средней общеобразовательной школе, эта мера должна способствовать повышению качества школьного образования, сократив нагрузки на учащегося и повысив качество образовательного процесса. Однако анализ проектов документов, подготовленных для реализации этой инновации, показывает, что фактически усилия свелись к тому, чтобы растянуть старое содержание учебного процесса на более длительный срок.

Важным компонентом процесса общественного обсуждения инициатив Минобразования стали парламентские слушания по проблеме введения в средней школе 12-летки, состоявшиеся в июне 2000 г. Итогом слушаний стало заявление профильного комитета по науке и образованию Госдумы относительно несвоевременности предлагаемого нововведения. Такую позицию комитета поддержали также представители парламентских фракций СПС и “Яблоко”. Вместе с тем на парламентских слушаниях было рекомендовано экспериментально опробовать предлагаемое нововведение в нескольких пилотных регионах.

Задачам создания условий для повышения качества образования служило принятие ряда ведомственных нормативных актов. Прежде всего следует выделить приказ Минобразования России № 686 от 2 марта 2000 г. “Об утверждении государственных образовательных стандартов высшего профессионального образования”. Его важность определяется тем, что, во-первых, утверждены доработанные государственные образовательные стандарты по уточненному перечню специальностей и направлений подготовки специалистов, бакалавров и магистров, а во-вторых, легализована степень бакалавра, отсутствие которой в тарифно-квалификационных справочниках создавало определенные трудности при трудоустройстве выпускников первой ступени высшего профессионального образования. Нужно отметить и другие нормативные документы Минобразования, принятые в истекшем году: приказ № 1012 от 06.04.2000 г. “О создании координационного совета Министерства образования РФ по развитию системы тестирования” и приказ № 1122 от 17.04.2000 г. “О сертификации качества педагогических тестовых материалов”.

Наиболее значимым для развития российской системы образования на перспективу можно считать комплекс документов по стратегии социально-экономического развития, подготовленный в. Центре стратегических разработок. Предложения по стратегии развития образования России предусматривали следующие основные принципы и направления реформы системы образования:

• персонификация бюджетного финансирования (переход на нормативное подушевое финансирование учебных заведений);
• свобода выбора учебного заведения, реализуемая через создание условий для многообразия вариантов перехода от одной ступени и (или) формы образования к другой;
• изменение организационно-правого статуса образовательных учреждений;
• введение прямых контрактных отношений между всеми участниками образовательного процесса;
• повышение контроля качества образования через создание независимой федеральной службы и переход к единому общенациональному экзамену;
• введение софинансирования семьями дополнительных по отношению к государственному образовательному стандарту образовательных услуг;
• введение адресной социальной поддержки учащихся из низкодоходных семей;
• создание системы выявления и поддержки особо одаренных детей;
• введение налоговых льгот для физических и юридических лиц в связи с осуществленными ими расходами на образование;
• создание бюджета развития системы образования;
• осуществление реформы системы образования, нацеленной на усиление его государственно-общественного характера.

Эти принципы и направления предполагалось реализовать через систему новых механизмов и отдельных мер, в числе которых рассматривались:

• восстановление массового дошкольного образования, в формах, позволяющих обеспечить соответствующую подготовку ребенка к успешной учебе в начальной школе;
• модернизация системы общего среднего образования, включая обновление его содержания и структурную перестройку процесса образования в целях постепенного перехода на 12-летку, а также обеспечение прямого бюджетного финансирования школьных заведений;
• реструктуризация развития сельской школы, включая создание базовых средних полных школ и системы транспортной доставки в них сельских учащихся;
• создание системы мониторинга качества образования;
• усиление ориентации профессионального образования на спрос, предъявляемый рынком труда;
• реформирование системы бюджетного финансирования профессионального образования через введение системы государственных именных финансовых обязательств, дифференцированных в зависимости от результатов сдачи учащимся школы единого централизованного экзамена;
• формирование университетских комплексов путем создания ассоциаций и консорциумов учебных заведений различных типов и уровней;
• развитие внебюджетного финансирования всех видов государственных и муниципальных учебных заведений и создание общественных форм управления внебюджетными средствами (попечительских советов).

Реализация приведенных выше принципов и поддерживающих их мероприятий предполагала внесение существенных изменений в действующее законодательство, поскольку целый ряд мероприятий входил в противоречие с Гражданским, Бюджетным, Налоговым кодексами и другими законодательными актами. Так, например, предложенный в стратегии реформирования образования принцип персонифицированного финансирования образовательного процесса не соответствует действующему Закону “Об образовании”, статья 41 которого устанавливает, что нормативы бюджетного финансирования образовательных учреждений определяются в расчете на одного учащегося и дифференцируются по типу, виду и категории образовательного учреждения, а не по уровню знаний учащегося, определяемому системой контроля качества образования. Далее, развитие института соучредительства учебных заведений потребует изменения Федерального Закона “О сохранении статуса государственных и муниципальных образовательных учреждений и моратории на их приватизацию”, поскольку он не позволяет вводить в состав учредителей уже существующих государственных и муниципальных образовательных учреждений негосударственные организации и частных лиц.

Предложения, подготовленные в Центре стратегических разработок, послужили основой для Плана действий Правительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизации экономики на 2000-2001 годы. В разделе, посвященном реформированию сферы образования, к числу первоочередных действий правительства отнесены такие меры, как увеличение бюджетных расходов на образование и обеспечение его софинансирования из внебюджетных источников, введение конкурсного порядка распределения государственного заказа на подготовку специалистов, реструктуризация сети бюджетных образовательных учреждений с целью экономии расходов на них, а также поэтапное внедрение механизмов подушевого бюджетного финансирования. Правда, в отличие от достаточно радикальных организационно-финансовых инноваций, содержащихся в стратегии развития образования, документ, принятый правительством, отличается значительно более мягким подходом к процессу реформирования образования и меньшей детальностью. В нем фактически не предопределяются те конкретные формы, посредством которых будут реализоваться указанные выше направления реформирования организации и финансирования сферы образования.

Вопросы реформирования содержания образования в правительственном документе отсутствуют, что свидетельствует о еще недостаточном уровне их проработки. То же самое можно сказать и о самой стратегии развития образования, где в кругу рассмотренных вопросов тематика развития содержания и качества образования составляет незначительную долю. Иначе говоря, идеологически работа над рассмотренными основными документами, призванными определить ближние и дальние перспективы развития системы российского образования, строилась на убеждении, что основной проблемой отечественного образования является недостаток финансирования, а вовсе не отсутствие четкого понимания новой миссии образования в меняющемся российском обществе. Поскольку образование не является чистым частным благом, в данной сфере не оправданы надежды на то, что хорошо проработанный рыночный механизм автоматически переведет систему образования в ее оптимальное состояние, “расставив все по своим местам”. Следовательно, на настоящем этапе усилия специалистов должны быть направлены на выработку ясного понимания упомянутой миссии.

Вопросы качества образования и социальной эффективности функционирования системы образования не сводятся исключительно к содержанию учебных планов и программ. Важнейшим резервом их повышения, связанным с бюджетным процессом, является улучшение структуры бюджетных расходов на образование на федеральном и региональном (муниципальном) уровнях. Иначе говоря, должны быть решительно пересмотрены соотношения отдельных статей бюджетного финансирования. Так, в структуре расходов Минобразования РФ, утвержденных на 1999 год, затраты на оплату труда были на два порядка выше, чем затраты на приобретение оборудования (см. таблицу 3.6). Правда, уже в бюджете 2000 года затраты на приобретение оборудования резко возросли, превысив 1 млрд руб., в то время как затраты на оплату труда планировались в размере около 8 млрд руб.

Аналогичные тенденции наблюдаются и при анализе исполнения бюджетных показателей расходов на нужды образования в разрезе отдельных статей. Так, если в целом по отрасли “Образование” утвержденный в 1999 году федеральный бюджет был исполнен на 101,7%, в том числе по высшему профессиональному образованию - на 101,0%, то бюджетные показатели по выпуску учебной литературы для учреждений специального образования были выполнены лишь на 48%, а по выпуску учебной литературы нового поколения для медицинский вузов запланированных расходов вообще не осуществлялось.

По сути, как показывает анализ функционирования учебных заведений, на протяжении всего периода реформ приобретение оборудования и учебно-методической литературы зависело от наличия у учебных заведений внебюджетных доходов, в то время как средства государственного бюджета выполняли роль источника социальной поддержки громадного преподавательского корпуса.

Анализ постатейной структуры расходов на нужды образования, представленной в федеральном бюджете на 2001 год, отчасти позволяет говорить о ряде наметившихся позитивных сдвигах. В нем предусматривается:

• увеличение уровня оплаты труда работников образования на базе восстановления межразрядной разницы ЕТС, действовавшей до 1.04.99 г., что соответствует индексации зарплаты указанных работников с 1.01.2001 г. в среднем в 1,2 раза;
• увеличение размера стипендий и доплат на питание учащихся, находящихся на гособеспечении;
• увеличение расходов на выплату компенсаций за приобретение учителями учебно-методической литературы;
• оплата коммунальных расходов в размере более 75% выделенных лимитов в натуральном выражении, объем финансирования по коммунальным услугам увеличится по сравнению с 2000 г. в 2 раза. Однако следует подчеркнуть, что достижение этого показателя предусматривается фактически за счет использования внебюджетных средств образовательных заведений.

Несмотря на заметные позитивные изменения ситуации с оплатой коммунальных услуг, положение в этой области и в 2001 году будет оставаться крайне сложным. Проблема коммунальных платежей усугубляется значительным повышением во многих субъектах РФ тарифов на энергоносители (по некоторым регионам в 2 раза). Стремление Минобразования разрешить эту ситуацию за счет активного привлечения внебюджетных средств образовательных учреждений, в первую очередь вузов, имеет свои ограничения. Во-первых, вузы не заинтересованы отдавать заработанные внебюджетные средства исключительно на погашение бюджетной задолженности по коммунальным платежам. Во-вторых, наибольшие объемы внебюджетных ресурсов сосредоточены в вузах, расположенных в крупных промышленных центрах, и направляющих уже сейчас до 30% своих внебюджетных средств на покрытие коммунальных расходов. Возможности же вузов и учреждений среднего и начального профессионального образования, расположенных вне этих регионов, оплачивать коммунальные расходы из внебюджетных источников весьма ограничены.

Таблица 3.6.

Распределение доходов Минобразования России по предметным статьям в 1999-2001 гг. (млн руб.)

* в т.ч. Федеральная целевая программа “Развитие образования” –1500,0 млн руб.: приобретение оборудования 1050,0 млн руб.; капитальный ремонт – 350,0 млн руб.; оплата текущего ремонта зданий и сооружений – 100,0 млнруб.

** в т.ч. Федеральная целевая программа “Развитие образования” –1748,9 млн руб.: приобретение оборудования 1120,4 млн руб.; капитальный ремонт – 628,5 млн руб.

*** Федеральные целевые программы на 2001 год: “Дети-сироты”, “Одаренные дети”, “Русский язык”, “Орленок” и “Океан”, “Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту”.

Источник: по данным Минобразования России.

Развитие и поддержание материально-технической базы образовательных учреждений в расходах федерального бюджета предусмотрено лишь в рамках реализации ФЦП “Развитие образования” (см. таблицу 3.6). Однако выделяемые в 2001 г. средства крайне ограничены, особенно принимая во внимание тот факт, что в предыдущие годы программа практически не финансировалась. Вместе с тем, более 50% учебных корпусов и зданий общежитий были построены более 40 лет назад и нуждаются, как минимум, в капитальном ремонте. Остается крайне низким уровень оснащенности образовательных учреждений компьютерной техникой, который не превышает 30% потребности по вузам, 22 – по техникумам, 12 - по ПТУ.

Следовательно, необходима детальная работа по определению приоритетов в распределении выделенных бюджетных ресурсов, т.к. сама программа их четко не определяет. Характерно, что заявки, поданные образовательными учреждениями в Минобразование России на проведение капитального ремонта своих зданий и помещений, более чем на порядок превышают весь объем ФЦП “Развитие образования”.

Представленные в федеральном бюджете на 2001 г. целевые федеральные программы в области образования (см. таблицу 3.6), хотя и позволяют, по-видимому, решать отдельные проблемы, не вполне отвечают приоритетам развития образования, слабо сопряжены друг с другом и программами, финансируемыми федеральным бюджетом в смежных областях.

Необходимо отметить, что плановые документы, названные выше целевыми федеральными программами, при их внимательном рассмотрении оказываются наборами некомплексных и слабо связанных друг с другом мероприятий, и нет никаких гарантий, что их реализация действительно позволит решить соответствующую проблему. Иначе говоря, эти документы по своей сути вовсе не являются целевыми программами. Нуждается в совершенствовании и методика взаимоувязки программ, разрабатываемых отдельными ведомствами, если они нацелены на решение близких проблем. На сегодняшний день необходимая координация практически отсутствует.